Компьютерная томография в диагностике патологии уха

Глава диссертации "Возможности компьютерной томографии в распознавании заболеваний и повреждений лор-органов"

Автор - профессор, доктор медицинских наук, Кузнецов Сергей Вячеславович,

ФГБУЗ "Клиническая больница №122 им. Л.Г.Соколова ФМБА России"

Глава 4. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ УХА

По образному выражению  D.J. Pender  (1987)  "...способность слышать делает современного человека тем,  что он есть, и опре­деляет его возможности в эмоциональной и интеллектуальной  жиз­ни.  От слуха зависит вербальное символическое мышление, и речь, и соответствующие визуальные эквиваленты письма и чтения...".

R.Rudin и K.Svarasudd (1987) на обширном клиническом мате­риале (767 мужчин в возрасте 60 лет и 220 - в возрасте 50  лет) изучили  влияние перенесенного когда-либо среднего отита на са­мочувствие и физический статус пациентов.  При этом было  уста­новлено,  что  люди, переболевшие  воспалением среднего уха, требовали больше внимания со стороны врачей,  чем другие пациенты в  изу­ченной популяции. Они чаще обращались в медицинские учреждения, им выписывалось больше лекарств, они чаще жаловались на утомля­емость. Плохое физическое самочувствие, ослабление памяти, сни­жение аппетита,  физическая усталость,  потеря умственной энер­гии,  немотивированное беспокойство, плохой сон также чаще наб­людались у этих пациентов. Кроме того, ушная инфекция, перенесенная в тяжелой форме в детском возрасте, часто вызывала стойкое снижение слуха.  Если такое снижение  слуха  на  низкие частоты превышало 20 дБ (при частотах 250 и 500 Гц), то пациен­ты были менее образованы,  перечисленная выше клиническая симп­томатика  у  них  была более выраженной,  они имели больше дней (периодов) плохого самочувствия,  чем другие больные. Они также больше  времени  проводили  в  больницах и были менее активны в жизни.

При локализации  холестеатомы  в барабанном синусе в 36,8% наблюдений отмечается запаздывание в формировании речевых навыков и отставание детей в школе (A.M. Shenoy и P.K. Kakar, 1987.).  Вместе тем, раннее и, по возможности, топически и морфологически выверенное применение  слухулучшающего  лечения  у больных даже с задержкой психического развития существенно улучшало их социальную адаптацию (L.K. Stein et al. 1987).

Какова же роль лучевого диагноста в распознавании патологии органа слуха?  До недавнего времени ответ на этот вопрос был весьма неоднозначным. Во всяком случае, у большинства пациентов его было возможно получить лишь во время оперативного вмешательства. С появлением компьютерной томографии ситуация кардинальным образом изменилась.

Воспаление среднего уха

Проблема своевременной,  топически и морфологически точной диагностики  воспалительных заболеваний пирамиды височной кости и в настоящее время является весьма  актуальной  медицинской  и социальной задачей [100]. Связано это, с одной стороны, с широ­кой распространенностью данной  патологии  во  всех  возрастных группах [62,78,135,260], а с другой - со сложностью диагностики воспалительных изменений внутри пирамиды височной кости  [1,34, 206]. Кроме  того,  актуальность  проблемы возросла в последние годы,  что связано с бурным  развитием  микрохирургии  среднего уха,  возможностью с её помощью сочетать санирующие оперативные вмешательства со слухулучшающими [207].

По данным G.Browning с соавт. [135] около 5% населения Ве­ликобритании страдает хроническим средним отитом,  причем  лишь 2%  беспокоят выделения из пораженного уха; около 50% пациентов вследствие поздней и неадекватной диагностики  плохо  поддаются терапевтическому лечению,  а у 20%  даже хирургическое пособие, оказанное "высококлассными" врачами оказывается мало или  вовсе неэффективным.

Еще более сложная ситуация складывается  с  распознаванием отоантритов  у детей.  По сводным данным,  приведенным в работе Е.Н.Мануйлова (1985)  диагноз  отоантрита  на  основании  клинико-рентгенологической картины выставляется в 40...58%  наблюде­ний,  тогда как по данным секции это заболевание встречается  в 80...90%  случаев.  Поскольку  у детей с гипотрофией отоантриты протекают как "немые" латентные заболевания,  объективно  ничем себя  не  проявляя,  а многие заболевания детей,  в том числе и воспаление среднего уха, начинаются одинаковыми, зачастую сход­ными симптомами, то, будучи нераспознанными, они утяжеляют тече­ние и осложняют другие заболевания. При этом смертность у детей грудного возраста, поданным разных авторов (Мануйлов Е.Н., 1985, Шеврыгин Б.В и соавт., 1986, Ikarashi Н. 1988, Sipila M. et al., 1987), повышается до 75%.

Поэтому "... раннее установление диагноза отоантрита имеет решающее  значение  для  своевременного применения эффективного лечения и спасения жизни ребенка..." (Мануйлов Е.Н., 1985).

Не менее  важна и одновременно сложна диагностика воспали­тельных изменений в пирамиде височной кости у взрослых  пациен­тов,  особенно в старости, на фоне сниженной реактивности орга­низма,  при малой активности репаративных процессов,  причем  с увеличением  возраста растет доля больных с хроническим гнойным отитом и рецидивирующей патологией [78,214].  А.Ф.Патрин (1986) в своей  работе  указывает,  что  в экстренной операции по поводу воспаления среднего уха и сосцевидного отростка  нуждались  11% больных,  умерли же 1,6% от всех пациентов с данной патологией, причем 52,3% умерших страдали хроническим средним отитом/мастои­дитом,  а у 47,7% патологический процесс носил острый характер. Причинами гибели пациентов были, в основном, внутричерепные ос­ложнения  (абсцесс,  менингит);  у  лиц  молодого  возраста они встретились в 64.7%,  а среди пожилых пациентов - в 68,2%. Ана­логичные  данные  приводит  в своей работе J.Pennybacker [224]. Смертность же от такого осложнения воспаления среднего уха, как тромбофлебит сигмовидного синуса, достигает 35% [ИЗ].

Точная и,  по возможности, полная оценка состояния полости среднего  уха,  а также визуализация патологических изменений в сосцевидном отростке является основным условием успеха лечебных мероприятий при  воспалении в пирамиде височной кости [100.231, 236,255]. При наличии очерченной клинической симптоматики,  оп­ределенных  данных  отоскопии  диагностика воспаления в среднем ухе не вызывает особых  затруднений  у  взрослых  пациентов.  В большей  степени  это касается острых форм заболевания и хрони­ческого мезотимпанита со значительным объемом выпота в барабан­ной полости [61,62,100].  Вместе с тем общепринятые клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования не всегда да­ют необходимую, а , тем более, объективную информацию о характе­ре и даже локализации патологического процесса у детей [62,236, 255], а  также  при  некоторых  формах хронического воспаления, например,  адгезивном отите или гнойно-кариозном процессе в пи­рамиде височной кости [22,109,180,206,258].

Рентгенологический метод диагностики обеспечивает  ви­зуализацию только костных структур пирамиды и позволяет увидеть затенение изображений воздушных полостей среднего уха  и  ячеек сосцевидного отростка при развитой их пневматизации.  К тому же рентгенологические симптомы появляются значительно позже клини­ческих [39,52,247,301].  Даже  использование  многопроекционной тонкослойной томографии не в состоянии помочь визуализации мяг­котканных патологических образований и их прямой денситометрии, что является основой для проведения дифференциальной диагности­ки [183,301,303].  Кроме  того,  при  томографии наслаивающиеся костные структуры часто дают дополнительные тени,  которые,  по выражению M.Mafee с соавт.  [200] "достоверно имитируют патоло­гический процесс".