Практически все параганглиомы обладают достаточно выраженной реакцией на усиление (рис.139). Поэтому дифференциальная рентгенодиагностика опухолей слухового нерва и параганглиом в зоне луковицы яремной вены (хемодектом), как правило, не составляет особого труда, так как характерными признаками последних на компьютерных томограммах являются: расширение яремного отверстия и экстракраниальный компонент новообразования. Характерным для хемодектомы рентгенологическим симптомом является симптом "ампутации" яремной вены, определяемый на югулограммах (рис.138в).
Необходимо, однако, отметить, что не во всех случаях расширение яремного отверстия означает наличие у больного исключительно хемодектомы. У одной из наших пациенток при гистологическом исследовании подобной опухоли верифицирована невринома добавочного нерва. На компьютерных томограммах у больной была выявлена крупная опухоль в области правого мостомозжечкового угла, которая деформировала и расширяла яремное отверстие (рис.140). Учитывая подобную КТ-симптоматику, вначале мы предположили наличие у пациентки хемодектомы, однако отсутствие усиления при динамической КТ помогло натолкнуть нас на правильный диагноз.
В ряде случаев (в наших наблюдениях - 31 больной из более чем 2500 человек с опухолями головного мозга) клиническая симптоматика опухоли слухового нерва может быть обусловлена новообразованием мозжечка, и даже тщательный и пристрастный анализ клинических проявлений не всегда позволяет отвергнуть диагноз невриномы VIII нерва. Во всех этих случаях компьютерная томография помогает уверенно распознать внутримозговой характер опухоли, для которой характерными чертами являются: наличие патологического объемного образования в ткани мозжечка, отсутствие расширения цистерн мостомозжечкового угла на стороне поражения, а также расширение внутреннего слухового прохода (рис.141). Эти симптомы, однако, были лишь присущи, но не патогномоничны опухолям мозжечка.
Рис.139 ДКТ у больного с параганглиомой луковицы яремной вены; а) в опухоли, лежащей в зоне резко расширенного яремного отверстия кровоток замедлен по сравнению с базилярной артерией (1),артериальный пик и пик рециркуляции отсутствуют,однако идет медленное накопление контрастного вещества (2),что подтверждается синтезированным изображением (б), в котором более светлые участки представляют длительное время нахождения в этой зоне рентгеноконтрастного вещества (стрелка).
Рис.139в Югулограмма больного с параганглиомой луковицы яремной вены слева (пояснения в тексте).
Например, при значительных размерах неврином слухового нерва также отсутствовало расширение цистерн мостомозжечкового (рис.142), а газ в цистерны при проведении КТЦГ не поступал как из-за наличия препятствия (опухоль), так и из-за выраженных спаек, развивающихся на фоне перитуморозного воспаления (рис.126).
В одном из наших наблюдений это обстоятельство послужило причиной диагностической ошибки, исправленной, к счастью, в другом лечебном учреждении. У больного с клиническими проявлениями опухоли слухового нерва нами при КТ было обнаружено лишь незначительное смещение IV желудочка (на 4 мм) от срединной линии; от введения рентгеноконтрастного вещества пациент категорически отказался, ссылаясь на непереносимость йода. На газовых КТ-цистернограммах воздух в цистерны ММУ не проник, поэтому решено было продолжить наблюдение за пациентом, имея в виду опухоль или арахноидит ММУ. Через две недели он обратился в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, где ему провели КТ-исследование с усилением и выявили крупную (около 4 см в диаметре) опухоль правого слухового нерва. Поэтому в подобных случаях, при наличии смещения желудочка и не поступлении газа в боковые цистерны моста, мы рекомендуем обязательно дополнять компьютерную томографию внутривенным усилением, если оно, конечно, не противопоказано пациенту (рис.126б).
Рис.140 КТ больной с невриномой добавочного нерва справа. Яремное отверстие значительно расширено (звездочка), преимущественно за счет отдела,в котором лежат нервные стволы.
Рис.141 а КТ больного с астроцитомой мозжечка справа. Имеется кольцевидное усиление опухоли с кистой в центре;цистерны ММУ справа не расширены,что свидетельствует о внутримозговой локализации опухоли.
В
Рис.141 б,в Интраоперационные фотографии опухоли правой половины мозжечка в области внутреннего слухового отверстия: б) внешний вид опухоли (1); в) опухоль отведена в сторону инструментом, видны V (2) и III (3) черепно-мозговые нервы.
Рис.142 Крупная опухоль в левом ММУ (гистологически - неврилеммома VIII нерва). Из-за размеров опухоли цистерны ММУ не расширены.
У части больных, напротив, симптоматика бывает совершенно нехарактерной для невриномы слухового нерва, и только компьютерная томография позволяет правильно идентифицировать патологический процесс. В этой связи интересным и показательным является следующее клиническое наблюдение.
Больная 65 лет. В течение года беспокоят неловкость и скованность в ногах, которые постепенно нарастали, затем появились явления астазии – абазии, незавершенность действий. При осмотре отмечены явления двусторонней пирамидной недостаточности, более выраженные справа, астазия, абазия, лобный акинез, изменение личности по типу "лобной психики". Ангиосклероз сетчатки. Снижение слуха на оба уха (аудиография не проводилась из-за плохого контакта с больной). При рентгенографии черепа и пирамид височных костей патологических изменений не выявлено. С диагнозом "Атеросклероз сосудов головного мозга, дисциркуляторная энцефалопатия с преимущественным поражением лобных отделов головного мозга" направлена на КТ-исследование для исключения опухоли правой лобной доли. При КТ выявлена крупное (до 5.5 см в диаметре) новообразование левого слухового нерва слева, хорошо воспринимающее рентгеноконтрастное вещество (рис.142). Диагностирована невринома VIII нерва слева, гистологически подтвержденная после оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде наблюдался быстрый регресс неврологической симптоматики и восстановление нормальной психики.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.