Рис.92 Адгезивный отит у больного, перенесшего баротравму.
С помощью КТ у пострадавших с баротравмой уха удается выявить следующие патологические изменения: разрывы цепи слуховых косточек, разрывы мышцы, напрягающей барабанную перепонку и спайки в полости среднего уха, как следствие баротравмы (рис.92).
Разрывы цепи слуховых косточек локализуются, как правило, в наковальне-молоточковом суставе, однако визуализация этой патологии на компьютерных томограммах все же не всегда возможна (лишь у 35% пострадавших).
У ряда пациентов на компьютерных томограммах можно увидеть разрыв мышцы, напрягающей барабанную перепонку. При этом в области внутреннего отверстия мышечно-трубного канала появляется свободно лежащее мягкотканное патологическое образование лентовидной формы (рис.95). Интересно, что именно у этих больных показанием к проведению КТ служат клинические, отоскопические и электрофизиологические данные, которые лишь ориентировочно указывают на наличие патологического процесса в среднем ухе. Характерным примером этому служит следующее наблюдение.
Больной 43-х лет; в ноябре 1988 г. после баротравмы появилось резкое снижение слуха на левое ухо. Через два месяца слух несколько улучшился. В анамнезе: в течение 20 лет беспокоило снижение слуха на правое ухо. При отоскопии: правое ухо – имеются рубцовые изменения барабанной перепонки и точечная перфорация в ненатянутой её части; левое ухо – также видны рубцовые изменения перепонки и зарегистрировано ограничение её подвижности. Слух: шепотную речь воспринимает правым ухом с 0.5 м. левым - с 3 м. На рентгенограммах, выполненных в укладках по Шюллеру, Майеру и Стенверсу: левое ухо - сосцевидный отросток смешанного строения, клетки пневматизированы. деструкции нет; справа - склеротический тип сосцевидного отростка, неравномерное сужение антрума, деструктивных изменений не отмечается. Аудиометрия не проводилась. С диагнозом "правосторонний хронический эпитимпанит. левосторонний адгезивный отит, последствия баротравмы уха" направлен на КТ-исследование.
При КТ (рис.96а): левое ухо - слуховые косточки смещены к латеральной стенке барабанной полости и вниз, в гипотимпаническое пространство, фиксированы фиброзными тяжами: имеется расхождение косточек в наковальне-молоточковом суставе (рис.94) на уровне окна преддверия (рис.95) из мышечно-трубного канала выходит свободно лежащее в полости среднего уха мягкотканное образование - разорванная мышца, напрягающая барабанную перепонку (m. tensor tympani). Правое ухо - КТ-признаки хронического эпитимпанита.
Во время оперативного вмешательства разрыв наковальне-молоточкового сустава подтвержден, равно как разрыв и резкие изменения в мышце, напрягающей барабанную перепонку. Слуховые косточки были смещены вниз и латерально, фиксированы к наружной стенке барабанной полости соединительнотканными тяжами рубцовой тканью. При КТ после операции (рис.966) наковальня не видна (оперативно удалена), рукоятка молоточка фиксирована к латеральной стенке барабанной полости в переднем её отделе. Признаков воспаления в среднем ухе нет.
Рис.93а КТ больного с разрывом цепи слуховых косточек: головка молоточка и тело наковальни визуализируются в гипотимпаническом пространстве.
Рис.936 КТ того же больного после оперативного вмешательства: наковальня удалена, тело молоточка находится около окна преддверия.
Рис.95 КТ больного после баротравмы левого уха: в полости среднего уха виден свободно лежащий конец разорванной мышцы, напрягающей барабанную перепонку (звездочка).
Рис.96 КТ больного П.. 43 лет: а) до оперативного вмешательства, б) после операции (пояснения в тексте).
При обследовании пациентов с баротравмой следует помнить, что патологические изменения в барабанной полости могут быть небольшими, например, расхождение косточек при разрыве наковальне-стременного сочленениия. Вследствие небольшого смещения косточек это патологические изменения не видны на компьютерных томограммах, как из-за малой дистанции такого расхождения, так из-за небольших размеров самой наковальни, лежащих вне пределов разрешающей способности нашей КТ-установки.
И все же, учитывая уникальность диагностической информации, получаемой с помощью КТ при обследовании больных с баротравмой уха, мы считаем обязательным проведение данного метода исследования у каждого пострадавшего, даже при сомнительных или отрицательных данных отоскопии и аудиометрии.
4.5 Отосклероз
Диагностика отосклероза и определение формы заболевания является достаточно сложной задачей в отиатрии [68,126,172, 300]. Вместе с тем именно форма отосклероза определяет характер лечения, но и его исход [306]. Кроме того, оперативное вмешательство, например, внедрение многоканального электрода в улитку при её хирургическом протезировании, требует точного знания анатомии височной кости у конкретного пациента [172].
Трудности в клинико-инструментальной диагностики отосклероза возникают, в основном, в поздней стадии заболевания и при значительном вовлечении в процесс кохлеарного рецептора, когда с помощью клинико-аудиологического исследования весьма сложно дифференцировать его от иных патологических процессов, например, неврита слухового нерва [202]. Однако и на ранних стадиях болезни нарушения звукопроведения могут быть связаны не только с отосклеротическим процессом, но и с такими заболеваниями, как адгезивный отит и сальпингоотит, что требует проведения тщательной дифференциальной диагностики, ибо в этом случае ошибка врача может повлечь за собой неоправданное оперативное вмешательство [203].
Результаты рентгенологического исследования лишь изредка помогают уточнить диагноз отосклероза, причем диагностическая ценность метода невысока, особенно при кохлеарной форме заболевания [143]; информативность же его такова, что при несовпадении рентгенологических и аудиологических симптомов диагноз должен основываться на основании последних [39,197].
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.