Еще одним важным преимуществом компьютерной томографии перед традиционными методиками рентгенологической диагностики является возможность выявления небольших по объему врожденных холестеатом в барабанной полости и сосцевидном отростке, которые на фоне дисконфигурации полостей среднего уха могут исказить истинную топографию височной кости. На компьютерных томограммах, кроме того, достаточно легко определяется топография сигмовидного синуса, луковицы яремной вены и сонного канала - анатомических образований, чрезвычайно важных для планирования хирургического лечения.
Таким образом компьютерная томография позволяет нам определить следующие патологические изменения височных костей, присущие нарушению их развития: 1) наличие, тип и характер атрезии наружного слухового прохода; 2) величина, форма (конфигурация) барабанной полости; 3) состояние слуховых косточек и их топография: 4) состояние улитки и полукружных каналов: 5) состояние костного канала лицевого нерва; 6) наличие и степень пневматизации сосцевидного отростка: 7) наличие и распространенность мягкотканных патологических процессов в височной кости и соседних с ней структурах. Ответ на все эти вопросы позволяет целенаправленно планировать индивидуальную хирургическую коррекцию патологии уха и отказываться от таковой при заведомо отрицательных результатах оперативного лечения.
4.4. КТ-диагностика травм уха
Определение наличия и характера повреждения пирамиды височной кости является чрезвычайно ответственной задачей в диагностике черепно-мозговой травмы, поскольку, например, скрытая ликворея может явиться одной из причин снижения внутричерепного давления, способствуя этим формированию подострых и хронических гематом [32], а также целого ряда других, опасных для жизни больного осложнений [36]. С другой стороны, своевременное точное выявление характера черепно-мозговой травмы (открытая она или закрытая) позволяет выбрать правильную тактику лечения заболевания и проводить профилактику посттравматических менингитов, которые очень часто приводят к инвалидизации и даже гибели пострадавшего [36]. И, наконец, правильно распознанный факт травмы и точная характеристика различных элементов среднего уха при механической или баротравме позволяет соответствующий и оптимальный метод слухоулучшающего пособия [192,285].
Больные, поступающие в нейрохирургический стационар с клиническими признаками острого механического повреждения височной кости или после баротравмы, нуждаются в тщательном обследовании с целью поиска места перелома костей черепа или нарушения целостности звукопроводящего аппарата среднего уха. Так, H.Jend и соавт. [181], наблюдая за 241 больным с травмой черепа, отметили тот факт, что из выживших пациентов у 30% сформировались различные осложнения, прямо связанные с переломом основания черепа, в том числе и тугоухость.
Однако подобная диагностика весьма затруднительна у данной группы больных. Это относится как к клинико-лабораторному методам, так и к рентгенологической диагностике [31,35,39, 40, 41,129,182]. Так, по данным J.Thornbury [291], у 51% больных с внутричерепными патологическими очагами повреждения костей черепа могут отсутствовать, а у 91% пациентов с переломами костей повреждений внутричерепных структур вовсе не бывает. Больных с отоликвореей автор относит к группам среднего и повышенного риска; именно в этих случаях он считает обязательным проведение КТ-исследования. Но широко известно и то, что переломы височной кости со вскрытием воздухоносных ячеек могут не сопровождаться истечением ликвора из наружного слухового прохода, хотя черепно-мозговая травма и в этом случае является открытой [118.176].
В ряде случаев общее тяжелое состояние пациента не позволяет произвести рентгенологическое исследование в специальных укладках. С такими пациентами не всегда удается установить внятный контакт либо из-за тяжелого общего состояния, либо из-за тяжелого алкогольного опьянения. Кроме того, примерно у четверти пострадавших с переломами височной кости рентгенологические признаки её повреждения отсутствуют. Поэтому при исследовании таких пострадавших методом выбора должна быть компьютерная томография, поскольку исследование производится быстро, не требует специальных укладок и отличается высокой информативностью.
Прямой ("первичный") признак перелома пирамиды височной кости - "линия перелома", может быть зарегистрирован на компьютерных томограммах почти у всех пациентов. Изредка можно увидеть лишь косвенный ("вторичный") симптом: скопление крови в барабанной полости и/или ячейках сосцевидного отростка. Второй такой признак – пневмоцефалию, лично нам удалось отметить лишь у одного больного. Это было связано, по нашему мнению, как с небольшим количеством газа, находящегося в сосцевидных ячейках, так и с относительно редким повреждением при подобной травме мозговой стенки этого отдела кости.
Лишь в редких случаях линия перелома проходит поперек длинной оси пирамиды, причем этих пациентов с тяжелейшей черепно-мозговой травмой факт повреждения кости удается установить только при КТ. Ситуация эта настолько редка и интересна, что мы решили привести подобное клиническое наблюдение.
Мужчина 22-х лет при проведении строительных работ упал с высоты 15 метров. Состояние крайне тяжелое. Дыхание редкое, 10...14 в минуту, неравномерное, клокочущее. Пульс 70 ударов в мин., артериальное давление 140/90 мм рт.ст. Зрачки широкие, правильной формы, правый больше левого, на свет не реагирует. Глазные яблоки неподвижные. Тонус мышц повышен, клонус обеих стоп, брюшные рефлексы отсутствуют. На болевые раздражители не реагирует. Из правого наружного слухового прохода выделяется светлая жидкость с примесью крови.
Учитывая тяжесть общего состояния краниография не проводилась. На компьютерных томограммах идентифицировано размозжение и геморрагическое пропитывание мозжечка, множественные контузионные очаги в полушариях мозга, а также поперечный перелом пирамиды правой височной кости [рис.87).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.