Обычные методики дают возможность оценить лишь степень и особенности пневматизации сосцевидного отростка, причем эти данные позволяют получить только общее представление о состоянии височной кости даже при агенезиях и атрезиях [216,241,248, 303,305]. Поэтому в процессе постановки диагноза приходится прибегать к томографическому исследованию, как минимум, в двух стандартных плоскостях (сагиттальной и фронтальной), а для уточнения состояния окна преддверия и улитки - и в полуаксиальной проекции [302.303]. Следовательно, помимо сложности интерпретации рентгенологической информации из-за нарушения анатомо-топографических взаимоотношений элементов височной кости, их деформации и изменения нормальной конфигурации [39], резко возрастает лучевая нагрузка на пациента, причем экспозиционная доза на хрусталик в сумме может составить 25...50 рентген [140].
4.3 КТ-распознавание нарушений развития височной кости
Клинико-рентгенологическое исследование пациентов с врожденной патологией височной кости далеко не всегда позволяет ответить на вопрос: «А какой же морфологический тип изменений височной кости преобладает у пациента?» Вопрос этот является весьма важным для прогноза лечения: будет ли оно заведомо безуспешным, можно ли помочь больному или можно ли его вообще оперировать.
Как правило, пациенты с врожденной аномалией височной кости уже имеют какой либо клинический диагноз, например, «синдром Конигсмарка» (микроотия, атрезия НСП, кондуктивная тугоухость), или «синдром Гольденхара» (окулоаурикуловертебральная дисплазия), либо «синдром Тричер-Колинза» (мандибуло-фациальный дизостоз), или что-нибудь подобное, что заставляет нас покрываться холодным потом и срочно перерывать кучу специальной литературы. Но у целого ряда пациентов, а это примерно 30%, чётко идентифицировать врожденную патологию уха даже при тщательно проведенном клинико-рентгенологическом исследовании не удается.
Рентгенологическое исследование с помощью традиционных методик (краниография, рентгенография височной кости, полипозиционная томография) в принципе позволяет выявить гипогенезию сосцевидного отростка, аплазию барабанной полости и/или аномалии в цепи слуховых косточек, причем отсутствие возможности проведения тонкослойной (1 мм) томографии со сложной траекторией движения рентгеновской трубки существенно ограничивает визуализацию тонких структурных изменений органа (лабиринтных окон, лицевого канала, улитки, полукружных каналов). Совершенно определенно по данным традиционного рентгенологического исследования удается высказаться лишь о костном блоке при атрезии наружного слухового прохода и о характере пневматизации пирамиды височной кости (рис.72а.б). Поэтому вполне резонно ожидать гораздо больших результатов от компьютерной томографии, поскольку она позволяет производить не только тонкие томографические срезы (1 мм), но и избежать неизбежного при рентгенографии наложения друг на друга разных анатомических структур.
Основным условием, способствующим выявлению аномалий развития височной кости является выполнение компьютерно-томографического исследования обязательно в режиме высокого разрешения костной ткани с использованием прицельной реконструкции с увеличением изображения. Поскольку более, чем в 70% наблюдений возраст пациентов не превышает 5...6 лет, то им должна назначаться соответствующая седативная терапия перед исследованием. Томография выполняется только тонкими срезами (1 - 2 мм) с 50% перекрытием (шаг томографирования – 0,5 - 1 мм). Такая программа позволяет получить представление о состоянии всех без исключения доступных для визуализации с помощью КТ структур височной кости и способствует правильной их идентификации.
Рис.72а Косой снимок пирамиды левой височной кости по Шюллеру: атрезионный костный блок в области наружного слухового прохода.
Рис.726 Фронтальная томограмма: гипоплазия пирамиды левой височной кости, просвет левого наружного слухового прохода отсутствует.
Следует отметить, что варианты нарушения развития височной кости могут быть самыми разнообразными и неожиданными, поэтому планировать что-либо заранее, до поведения КТ, оказывается делом весьма неблагодарным. Надо быть готовым или готовой ко всему.
Так, аномалии развития наружного слухового могут быть незначительными - в виде его сужения, либо весьма выраженными и представлять собой небольшой либо массивный костный блок (рис.75), в котором иногда удавалось проследить небольшую впадину на поверхности, соответствующую наружному отверстию костной части прохода (рис.76).
Иногда можно обнаружить довольно редкий мембранозный тип атрезии (рис.77). В этом случае при сохраненной части НСП в нём определяются мягкотканные массы; отсутствует также хрящевой наружный слуховой проход.
У подавляющего большинства пациентов с аномалиями НСП наблюдаются также и нарушения формирования развития барабанной полости, причем степень выраженности изменений среднего уха, как правило, не коррелирует с характером и выраженностью атрезии НСП. Так, почти у половины пациентов даже массивным блоком степень пневматизации барабанной полости может быть нормальной (рис.78). И, напротив, у пациентов с мембранозным типом атрезии и развитой костной частью НСП объем среднего уха может быть уменьшен. У части больных с атрезией НСП барабанная полость представляет собой узкую щель (рис.79.81,83. 85.).
Рис.73 КТ больного с сужением наружного слухового прохода: диаметр внутреннего отдела костной его части составляет 2 мм.
Рис.74 Атрезия правого НСП: наружный его отдел прикрыт костной пластинкой, наружное слуховое отверстие отсутствует.
Рис.75 Атрезионный костный блок и области НСП пирамиды правой височной кости: просвет НСП отсутствует, в этой зоне имеется несколько небольших воздушных клеток.
Рис.76 Атрезионный блок правого НСП: в области наружного слухового отверстия имеется деформация контура пирамиды височной кости.
Рис.77 Мембранозный тип атрезии правого НСП: нормально сформированный костный проход прикрыт на всем протяжении мягкими тканями; микроотия.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.