Гнойно-воспалительные заболевания у больных хирургического профиля. Этиология и химиотерапия, страница 12

Клинические особенности

Предпочтительное лечение

Альтернативное

Пневмония на фоне сопутствующего заболевания

Бронхит

«  У детей до 5 лет –бронхиолит (респираторно-синцитиальный вирус, пара-грипа, аденовирус)

]  У подростков и взрослых – острый тра-хеобронхит (чаще вирусы, микоплазмы, хламидии, гемофильная палочка)

  У взрослых (чаще курильщиков) – обострение хронического бронхита (ви-русы, S. pneumoniae, H. influ-enzae, Moraxella catarrhalis)

«  При тяжелой инфекции – рибавирин (содержимое фл 6 г разводят в стерильной воде 20 мг/мл и проводят ингаляцию 18-20 ч/сут в течение 3-5 суток в стационаре.

]  АБ показаны если единственный симптом – отделение гнойной мокроты. При лихорадке и др. проявлениях проводят ренгенографию. При обнаружение инфильтрата – эритромицин, азитромицин, кларитромицин

  Ко-тримоксазол 0,2 г ПО/12 ч или доксициклин; амоксициллин 0,25 г ПО/8ч; амоксициллин + клавуланат или цефалоспорины 2-3^-го поколения.

ü  При лечении >10 дней пересмотреть терапию

]  Доксициклин; ко-тримоксазол;

  Кларитроми-цин или азит-ромицин или офлоксацин

Первичная долевая пневмония

Пенициллин, в связи с ростом пенициллинрезистентных штаммов (PRSP) - ампициллин, оксациллин; при аллергии к пенициллинам эритромицин

Новые макролиды

(азитромицин),

цефалоспорины

Первичная атипичная пневмония (особенностью явля-ется внутриклеточное распо-ложение возбудителя)

]  микоплазма

L  пситтикоза

k  Ку-лихорадка

АБ которые проникают внутрь клетки и создают там ↑ конц:

Эритромицин, новые макролиды (азитромицин); тетрациклины, рифампицин

]  курс 3 нед

L  + 10 дней после купирования лихорадки

k  курс 3 нед

Фторхинолоны

Пневмония на фоне

хронического бронхита

Ампициллин, новые макролиды (азитромицин)

Левомицетин,

фторхинолоны,

цефалоспорины

Пневмония на фоне хронических заболеваний легких

амоксициллин или триметоприм.

Цефуроксим, фторхинолон

Пневмония на фоне гриппа

Фузидин + флуксациллин;

Ампиокс, пенициллины+ингибиторы b - лактамаз

Фторхинолоны,

цефалоспорины

Пневмония аспирационная

Фторхинолон +метронидазол

Цефалоспорины

фторхинолоны

Пневмония на фоне искусственной вентиляции

легких

Фторхинолон

Имипенем

Пневмония на фоне

Хронического бронхита

Ампициллин, макролиды (азитромицин)

Левомицетин,

фторхинолоны,

цефалоспорины

Эмпиема плевры

острая после пневмонии

  S. pneumoniae, стрептококки гр А

{  S. aureus

«  H. influenzae

  Цефотаксим или цефтриаксон

{  пенициллиназоустойчивые АБ

«  Цефалоспорины 3^-го поколения

  Ванкомицин

{  Ванкомицин

«  Ко-тримоксазол или ампициллин + сульбактам

подострая и хроническая

(анаэробные стрептококки, бактероиды, энтеробакте-рии, P. aeruginosa,  Strepto-coccus milleri)

Цефокситин или имипенем  или меропенем или тикарциллин + клавуланат или пипера-циллин+тазобактам или ампициллин+сульбактам

Клиндамицин + цефалоспорин 3^-го поколения

Возрастной критерий

Пневмония у амбулаторных пациентов в возрасте

<60 лет (без фона хр. заболевания легких)

Макролид (пр-т выбора азитромицин; альтернативно кларитромицин)

Цефуроксим ПР 750 мг  3-5 дней, затем ПО цефуроксим аксетил 500 мг /12ч

Тетрациклины

Пневмония у амбулаторных пациентов болеющих в возрасте> 60 лет (на фоне хр. заболевания легких)

2^-е поколение цефалоспоринов или пенициллин + ингибитор b-лактамаз + эритромицин или др. макролиды при выявлении легионелл

Макролиды

Тяжелое течение пневмо-нии (возраст > 65 лет, одышка 30 в 1 мин, шок, лейкопения < 4000, высокий лейкоцитоз, внелегочная инфекция)

2^-е или 3^-е поколение цефалоспоринов

Макролиды и

b-лактамные АБ

Очень тяжелое течение пневмонии

3^-е поколение цефалоспоринов + макролид

Имипенем

n  В возрасте до 12 лет преобладающей инфекцией является РСВ вирусы парагриппа, гриппа, аденовирусная инфекция

n  вирусная - рибовирин,

n  гемофильная палочка - ампициллин, левомицетин.

n  микоплазма – новые макролиды,  тетрациклины

n  В возрасте 13-30 лет – микоплазма, пневмококк

n  тетрациклины или макролиды

n  Старше 30 лет – пневмококк, грипп, гемофильная палочка, микоплазма.

n  эритромицин, новые макролиды,  тетрациклины, фторхинолоны

n  Старше 65 лет (разные точки зрения)

§  преобладает грам(-) флора у 50% б-х: клебсиелла, энтеробактерии

l  S. pneumoniae- 55%; нетипичные H. influenzae – 10%; грам(-) флора – 5%; смешанная флора 25%

§  цефалоспорины

l  амбулаторно: 2^-е поколение цефалоспоринов ПО; пенициллин + ингибитор b-лактамаз+ макролид

S  стационарно: 2^-е и 3^-е поколение цефа-лоспоринов или пенициллин+ ингибитор b-лактамаз + макролид ПР (обсуждается эффективность вакцинации пневмококковой и influenza вакцинами)

l  ко-тримоксазол

S  ципрофлокса-цин

Течение заболевания

«  легкое течение, амбула-торные больных без сопутствующей патологии (пневмококк, H. influenzae, хламидии, микоплазмы)

«  макролиды

«  Цефалоспорины 2^-го поколения ПО

w  Среднетяжелое течение, госпитализированнные боль-ные (пневмококк, H. influenzae, хламидии, микоплазмы

w  амоксициллин+клавуланат или цефуроксим

w  Цефалоспорин 3^-го поколения + макролид или новый макролид или фтор-хинолон или доксициклин

©  Тяжелое течение, госпитализация в реанимацию (пневмококк, легионелла, энтеробактерии)

©  Цефалоспорин 3^-го поколения + макролид

©  Фторхинолон + мак-ролид или меропенем+ макролид или имипенем + макролид

]  У беременных (пневмококк, H. influenzae, хламидии, микоплазмы)

]  Спиромицин

]  Макролид или цефа-лоспорин 2^-го поколения ПО; амоксициллин; амок-сициллин + клавуланат

«  У пожилых, у больных с диабетом, алкоголизмом (пневмококк, H. influenzae, S.aureus, клебсиеллы и др грам(-) бактерии)

«  Цефалоспорин 3^-го поколения или фторхинолон

«  Цефпиром; меропенем или имипенем

n  На фоне ОРВИ (чаще гриппа) – пневмококк, S. aureus

n  Цефалоспорин 1-2^-го поколения

n  Оксациллин или клиндамицин или амок-сициллин + клавуланат

n  У больных с ВИЧ-ин-фекцией (Pneumocystic carinii и др грам(+) и грам(-) бактерии)

n  Ко-тримоксазол+ цефалоспорин 3^-го поколения

n  Фторхинолон; меро-пенем или имипенем; пиперациллин + тазобактам + ко-тримоксазол

Клиника начала заболевания

2  острое начало с высокой лихорадкой, ознобом, продуктивным кашлем, лейкоцитозом (пневмококк)

2  пенициллины, цефалоспорины

2  макролиды

0  вирусоподобное начало (продромальные симптомы, умеренная лихорадка)

0  макролиды

/  непродуктивный кашель с умеренной интоксикацией (микоплазма)

/  макролиды

/  тетрациклины

(  сочетанная симпто-матика (легионеллезная)

(  эритромицин

(  рифампицин, ципрофлоксацин.

Госпитализированные пациенты

2^-е и 3^-е поколения цефалоспоринов или пенициллин + ингибитор b-лактамаз + эритромицин, при выявлении легионелл + рифампицин

Место возникновение пневмонии

Дома или на работе (у 90% пневмококк)

см. химиотерапию острой пневмонии с учетом возбудителя

В больнице (> 60% условнопатогенная микрофлора – синегнойная, кишечная палочка, реже – стафилококк, легионелла)

В помещении, где имеется

кондиционер – легионелла

Острая распространенная пневмония (на фоне хр абструктивного легочного заболевания, сердечной не-достаточности, почечной недоста-точности, сахарного диабета, после спленэктомии, хр. алголизма, после аспирации др)

Макролиды + рифампицин (при инфекции вызванной легионеллами) + 3^-е поколение антипсевдомонадных цефалоспоринов или др. антипсевдомонадная терапия, включающая имипенем

Неосложненая пневмония неизвестной этиологии

Амоксициллин 500 мг ПО или ампициллин 500 мг ВМ /6ч или бензилпенициллин 1,2 млн ЕД/6 ч

Эритромицин 500 мг ПО или цефа-лоспорины 2^-го или 3^-го поколения 

Острые пневмонии неизвесной этиологии

Эритромицин 1,0 + цефалоспорины 2^-го или 3^-го поколения (цефуроксим 1,5 или цефотоксим 2,0 / 6 ч)

Ампициллин 1,0; флоксациллин 2,0+ эритромицин

Пневмония у лиц с иммунодефицитами

Пенициллин +ингибитор b - лактамаз,

ампиокс

Цефалоспорины

фторхинолоны