Общая гипербилирубинемия не дает полного представления о характере процесса и глубине поражения. Поэтому необходимо определять отдельна свободную и связанную фракции (в реакции Ван-ден Берга с диазореактивом Эрлиха). Первостепенное значение при этом имеет удельный вес непрямой (свободной) фракции билирубина. Являясь неконъюгированной с глюкуроновыми кислотами водо-нерастворимой фракцией, свободный билирубин способен проникать через липидные мембраны гематоэнцефалического барьера и куммулироваться в подкорковых ядрах основания мозга и при превышении пороговых величин вызывать развитие kern-icterus ("ядерная желтуха"). Подобный механизм развивается при тяжелых формах гемолитической болезни новорожденных. Являясь нейротоксической фракцией, свободный билирубин при высоком содержании При вирусных гепатитах вызывает поражение центральной нервной системы вплоть до развития печеночной энцефалопатии при коме. Даже при отсутствии роста общего билирубина в сыворотке крови, рост непрямой фракции (особенно более 50% в общей структуре билирубина) является прогностически неблагоприятным критерием по развитию тяжелых и злокачественных форы вирусного гепатита. Именно непрямая фракция билирубина при вирусных гепатитах является отражением нарушенной функции гепатоцита и имеет достаточно надежную корреляцию с развитием печеночно-клеточной недостаточности.
Удельный вес в общей структуре гипербилирубинемии прямой фракции отражает процессы нарушения экскреции билирубина и может происходить на разных уровнях. При некоторых наследственных пигментных гепатозах (синдромы Дабина- Джонсона и Ротора) развивается так называемая постмикросомальная желтуха за счет блока (врожденная несостоятельность ферментных систем холекапиллярного полюса гепатоцита) экскреции на уровне гепатоцита. И хотя при этой патологии нет холестаза, гипербилирубинемия происходит за счет прямой фракции. Как правило, при наследственных пигментных гепатозах уровень гипербилирубинемии невысок. В то время как при холестазе практически весь билирубин, пoвышающийся до очень значительных цифр, представлен прямой фракцией. При этом необходимо дифференцировать внутрипеченочный холестаз (на уровне желчных ходов - при холестатическом синдроме и холестатическом варианте течении вирусных гепатитов) и внепеченочный (на уровне желчных протоков - гельминты, камни, опухоли желчного пузыря, общего желчного протона и фатерова соска - объемные процессы этих зон; агенезия или атрезия желчевыводящей системы в целом или отдельных ее частей). Повышение прямого билирубина в начальных стадиях (при относительно невысоких цифрах) не приводит к интоксикации.
Для выявления нарушения пигментного обмена необходимо определять наличие в моче уробилина и желчных пигментов. Уробилинурия отражает либо чрезмерную перегрузку неповрежденной печени (гемолитические процессы), либо нарушение энтерогепатического круговорота уробилиногена за счет снижения функции гепатоцита по захвату уробилиногена, поступающего из тонного кишечника (ранние фазы паренхиматозного процесса, например, при вирусных гепатитах), либо нарушение экскреторной функции почем (снижение почечного порога для уробилиногена, всосавшегося из кишечника, например, при некоторых тубулопатиях).
Появление желчных пигментов - билирубинурия (выделение с мочой связанного, водорастворимого билирубина) свидетельствует о повышении содержания конъюгированного билирубина в сыворотке крови выше пороговых величин - 34 мкмоль/л, которое может иметь как печеночно-клеточное (при воспалительных процессах в паренхиме печени), так и механическое происхождение (обтурационные процессы в желчевыводящих путях).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.