Выбор схемы определяется особенностями генеза ЭнИ: при сохранении причины интоксикации длительность ФД должна быть большей, чем в случаях одномоментного образования фактора интоксикации
(гемолитический криз). В общем любая схема ФД с большей или меньшей определенностью предусматривает три основных этапа.
Первый этап или начальный период ФД - гидратация и гемодилюция - важны особенно тогда, когда у пациента сужены жидкостные пространства и имеет место значительная гиповолемия. В процессе инфузионной нагрузки проверяется реакция сердечно=сосудистой системы и выясняются (в идеале) функциональные возможности почек по концентрационным индексам U/P. Обычно регидратацию проводят рингеровским раствором (лактасол, ацесоль, рингер=бикарбонат) и глюкозированным полионным раствором типа раствора Лабори в соотношении 1:1. Водную нагрузку желательно завершить стабилизацией волемии с помощью одного из низкомолекулярных коллоидных кровезаменителей в дозе 8-12 мл/кг МТ больного (желатиноль, гемодез, полидез, протеин, плазма). Такая стабилизация ОЦК обязательна при значительном снижении объема внутрисосудистой жидкости и содержания сывороточного белка.
Длительность начального периода ФД определяется переносимостью темпа вливания (по реакции ЦВД, которое не должно превышать верхней границы нормы и (или) производительности сердца, если есть возможность оперативного контроля показателей центральной гемодинамики). Обычно она составляет примерно 20-30
мл/мин у взрослого пациента. При снижении сократительных резервов миокарда гидратация и гемодилюция может быть проведена в виде быстрой интраортальной инфузии (50-70 мл/мин), если предварительно катетеризирована брюшная аорта. Этот же путь может быть в последствие использован для медикаментозной стимуляции диуреза [Лыткин М.И. и соавт., 1986].
В оптимальном варианте начальный период ФД можно считать завершенным, если темп мочеотделения на фоне инфузии достигает нормального уровня при отсутствии нефропатии, связанной с ЭнИ.
Иногда уже в начальном периоде мочеотделение стимулируют за счет добавления к глюкозированным средам 10% раствора натрия хлорида в количестве обеспечивающем примерно половину изотонической концентрации (до 5 г/л). В других случаях на завершающем этапе микроструйно вводят 240 мг эуфиллина (разведение в солевом растворе). Подчеркнем, что проведение этого этапа ФД рутинно предполагает динамическое слежение за ЭКГ и ЦВД (желательна кавокатететризация), а при возможности - динамическое исследование ИРГТ. Точный контроль диуреза обеспечивает постоянная катетеризация мочевого пузыря, что позволяет контролировать жидкостный баланс: максимальная задержка воды в организме за весь сеанс ФД не должна превышать 1,5-2% МТ больного, для чего оправдано оперативно контролировать ее с помощью торзионных весов.
Во многих случаях ФД начальный период завершают буферированием внеклеточной жидкости вливанием корректоров внутренней среды под контролем рН крови и мочи: рН мочи не должен выходить за пределы 7,5-8. Если исходно метаболические показатели КОС
крови нормальны, буферирующие растворы следует применять в небольших дозах. При выявлении у пациента метаболического ацидоза объем буферирующих растворов должен быть выбран таким, чтобы не только корригировать имеющиеся нарушения внутренней среды, но и создать небольшой избыток оснований во внеклеточной жидкости.
Лишь в некоторых случаях ЭнИ, например, при аммонийной интоксикации на фоне печеночной недостаточности, более целесообразен некоторый сдвиг активной реакции крови в кислую сторону (за счет вливания 0,1 М раствора HCl на 5% глюкозе).
Второй этап этого лечебного мероприятия - непосредственное форсирование диуреза. Несмотря на то, что во многих случаях мочеотделение заметно возрастает еще на этапе гидратации, гемодилюции и буферирования, в начальных стадиях эндотоксикоза чаще всего форсировали диурез струйным введением 15-20% раствора маннитола или сорбитола в дозе 1-1,5 г активного вещества на 1
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.