Тактические принципы применения активной интракорпоральной детоксикации, страница 15

мин.  Иногда эти внешние симптомы сочетаются с гемодинамической нестабильностью,  которая может  рассматриваться  как  признаки внутреннего кровотечения.

 1Последовательность экстренных  действий  перфузиолога   0при возникновении геморрагического синдрома, определенно связанного с операцией гемокоррекции  состоят:

- в прекращении перфузионной операции;

- заборе пробы крови для немедленного контроля когуляционного потенциала с оценкой уровня тромботеста,  протробина, фибриногена, спонтанного  фибринолиза,  уровня тромбоцитов,  толерантности к гепарину;

- внутривенном введении 5-10 мл 1% раствора протаминсульфата,

500 мг этамзилата(дицинона);

- в случаях предположения о  фибринолизом  кризе  показано введение 200-400 тыс.  КИЕ апротинина (гордокс,  тразилол);

- по показаниям переливание 2-3 г фибриногена  или  викасольной  плазмы  (2  мл на 1 дозу).

При сохранении после этого времени свертывания более  20

мин  и нестабильном состоянии гемостаза быстрое переливание 450

мл свежестабилизированной крови.

 2Сердечно=сосудистые осложнения  гемокоррекции   0могут  быть проявлением  других осложнений (например,  цитратной интоксикации),  так и иметь самостоятельное значение. Клинические проявления  сердечно=сосудистых осложнений в виде артериальной гипотензии вследствие развития  навязанной  перфузией  гиповолемии, гипопротеинемии  или  снижения  сосудистого  тонуса могут иметь различное происхождение.  Так,  артериальная гипотензия по ходу перфузии  или вскоре после ее завершения во многом определяется неадекватным возмещением улдаляемого компонента крови  при  отсуствии  возможностей для активной физиологической гемодиляюции и недостаточности сократительных резервов  миокарда.  Последнее особенно  отчетливо при плазмаферезах у пациентов с выраженными проявлениями ИВС,  когда для плазмовозмещения используют только кристаллоидные плазмозамещающие растворы. Показано, что в таких случаях предпочтительно использовать коллоидные  кровезаменители,  доля  которых в плазмовомещении должна составлять не менее

60% общего объема возмещения. Наконец возможны гемодинамические постперфузионные  осложнения,  связанные  с  применением протамин=сульфата

Несмотря на  широкую практику применения протамин=сульфата

(ПС),  это средство вызывает ряд специфических побочных  эффектов, которые должны учитываться не только в кардиохирургии, где его использование считается обязательным,  но и в клинике  экстракорпоральной гемокоррекции, вследствие возможности использования ПС как антидота гепарина при неустойчивом гемостазе.  Как известно,  ПС - полипептид,  в составе которого 2/3 пула аминокислот приходится на аргинин,  остальное составляет аланин, серин, пролин. Он производиться из семенников сельдевых или осетровых рыб (сальмин) и может выступать как опасное лекарственное средство на фоне как однократного,  так и повторного применения самого ПС,  так и в связи с предшествующим применением подобных ему препаратов.  Возможно несколько типов побочных сердечно=сосудистых реакций на ПС.

I тип побочных реакций - анафилактоидные реакции, причиной который является высвобождение из активированных тучных  клеток реагинов и активация  комплемента.  Клинически  это  проявляется коллапсом,  бронхоспазмом, отеком мягких тканей. Анафилактоидные реакции на ПС с повышением уровня IgE, IgM, IgY могут наблюдаться у пациентов с аллергией к рыбным продуктам, у лиц, страдающих диабетом и получавших в течение года протамин=цинк=инсулин, либо у пациентов, которым ранее вводили ПС по прямому назначению.

II тип - гипотензивные реакции, возникновение которых было отмечено еще в начале века W.Tompson. Установлено, что обычно к снижению АД  приводит быстрое внутривенное введение ПС в гепаринутилизирующей дозе в течение менее 3 мин,  что особенно  четко наблюдается при его применении на фоне гиповолемии.  Немаловажное значение имеет и путь введения: при введении в левые отделы кровеносного  русла  эффект  быстрого введения ПС незначителен.