Механизм артериальной гипотензии в такой ситуации включает:
- падение системного сосудистого сопротивления за счет выделения вазоактивных субстанций в ответ на образование протамин=гепаринового комплекса;
- снижение преднагрузки вследствие венозной секвестрации крови на таком фоне в паренхиматозных органах;
- уменьшение сократимости миокарда, напрямую зависящее от концентрации ПС в крови, притекающей к сердцу.
III тип побочных реакций на ПС - так называемая критическая вазоконстрикция легочных капилляров или катастрофическая легочная вазоконстрикция (КЛВ), описанная впервые Lowenstain E.
et al. в 1983 году: внезапное повышение ЛАД, снижение давление в ЛЖ и острая правожелудочковая недостаточность. КЛВ по функциональным характеристикам отличается от анафилактоидной реакции, при которой отмечается снижение ОПС, сопротивления малого круга и снижение давления в левом и правом предсердии.
Механизм этой реакции начинается также с образования протамин=гепариновыого комплекса, который активирует систему комплемента. Это приводит к высвобождению лизосомальных ферментов из лейкоцитов и вызывает повреждение микрососудов легких. Образующиеся в результате этого свободные радикалы вызывают липидную пероксидацию и активацию превращений арахидоновой кислоты.
Следствием этого становиться образование тромбоксана, который вызывает агрегацию тромбоцитов, выброс серотонина и результруется в спазм сосудов малого круга. Результирующее представление о реакциях на протамин=сульфат по А.Г.Яворовскому, А.В.Мещерякову (1992) представлен ниже.
Наиболее опасным последствием побочных реакций на ПС является развитие некардиогенного отека легких: он может быть немедленным, возникать сразу (в течение 30 мин) после введения и обычно связан с анафилактоидной реакцией или отсроченным по времени (через 1-6 ч после введения ПС) лейкостазом, агрегацией и активацией лейкоцитов в легочных микрососудах.
Гепарин Протамин-сульфат
Гепарин=протаминовый комплекс
Активация комплемента
Накопление преформиро- Накопление свободных ванных и синтезирован- радикалов
Анафилотоксины ных медиаторов: Высвобождение лизосогистамин, лейкотриены мальных энзимов
Агрегация тромбоцитов и лейкоцитов
Высвобождение Секвестрация крови в Активация ПОЛ и метареагинов из паренхиматозных органах болизма арахидоновой тучных клеток кислоты
Тромбоксан
Тип I Тип II Тип III
Анафилактоидные Гипотензивные Катастрофическая реакции реакции легочная вазоконстрикция
Схема I. Патогенез побочных реакций на применение ПС
Иногда, особенно при агрессивных вариантах гемокоррекции
(гемосорбция прежде всего) могут возникать нарушения ритма сердца в виде брадикардий, политопных экстраситолий и даже фибрилляций желудочков. Описаны случаи смертельной остановки сердца, что заставляет внимательно относиться к мониторному контролю опасных в этом отношении больных и быть готовым к ранней соотвествующей коррекции таких расстройств, фармакологической
(атропин при брадикардии, лидокаин при желудочковой экстраситолии) и даже нефармакологической (электрическая деполяризация).
У некоторых больных в связи с операцией гемкоррекции возможно возникновение приступов стенокардии и острой коронарной недостаточности у пациентов с выраженной ИБС. Это заставляет всенгда использовать в премедикации к маштабный операциям гемокоррекции длительно действуюшщие нитрата в пероральной, буккальной или накожной форме. Предупреждение приступа стенокардии, несмотря на несомненное стрессорное воздействие такой операции, облегчает проведение полного курса гемокоррекции и исключает развитие коронарной атаки во время операции и постперфузионном периоде.
Значение имеет и состоянии сосудистого тонуса, что во многих случаях заставляет использовать в премедикацию или по ходу экстракорпоральной операции сосудотонизирующие, прежде всего венотонические средства такие как расворимые прапараты камфоры
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.