Тактические принципы применения активной интракорпоральной детоксикации, страница 12

- обструкцию магистралей аппарата,  приводящую к  повышению давления с травмой форменных элементов крови;

- разрыв магистралей с  разгерметизацией  и  инфицированием перфузионного контура;

- разрыв  мембраны  масообменного устройства (гемофильтра, диализатора) с нарушением массообмена;

- насыщение  сорбционной  колонки  с десорбцией токсических субстанций, особенно экзотоксинов;

- отказ монитора.

Многие из этих  осложнений  взаимосвязаны  и  оканчиваются прекращением экстракорпоральной перфузии, но тромбирование системы и колонки считается наиболее частым.  Это осложнение обясняют  образованием  тромболейкоцитарных  свертков,  соединением гранул угля с  тромбоцитами,  лейкоцитами,  реже  эритроцитами, комплексами фибрин=мономера на фоне отчетливого синдрома гиперкоагуляции и тромбофилии (Carreras L.O.,1980, Chang B.H., Crace

C.  S.,1981,  и др.).  По данным И.Л.  Симахина (1992) доказано участие в тромбозе массообменника иммунных комплексов,  крупнодисперсных фракций белков плазмы, избытка фибринонгена, несмотря на  наличие  свободного гепарина крови,  при снижении уровня

АТ. По нашему опыту иногда отчетливое значение приобретает интраоперационное иммунное реагирование, например, ответ организма больного на переливание гипериммунной плазмы.

Некоторые исследователи полагают,  что "тромбозу"  массообменника, особенно гемосорбционной колонки, способствует не только выраженная эндогенная интоксикация,  но и образование застойных зон в колонке и неадекватная скорость ее перфузии(Price J.D.

E.  et al.,  1978.  Wessler S.,  Cittel S.N., 1979, Miller S.B.,

Anderson P.J.,  1987, и др). Помимо данных факторов имеет значение и материал,  из которого изготовлены канюли и катетеры,  магистрали,  фильтры, сорбционные устройства и их содержимое. Наибольшему тромбированию колонки способствуют сорбенты ИГИ,  гемосорбент  "Электросталь",  что  объясняют   высокой   сорбционной емкостью к клеткам крови,  ЦИК, фибриногену. Во многом это зависит от скорости  экстракорпоральной  перфузии,  сечений  "узких"

мест перфузионного контура.  Так, в случаях гемосорбции при скорости перфузии в диапазоне 80-120 мл/мин,  коммутирующих трубках диаметром более 5 мм и щелевых насадках более 0,3- 0,4 мм частота осложнений отчетливо меньше.

Необходимо с определенностью отличать "тромбоз" массообменника от действия других факторов,  способствующих нарушению перфузии в экстракорпоральном контуре. Таковими могут явиться :

- чрезмерный прижим роликов в насосном блоке;

- пережим системы водилом при неисправности или разбалансировке насоса;

-"холостой" ход роликов насосного блока монитора;

- блокирование  эксфузионного катетера при его неправильной установке в вене и недостаточном притоке крови;

- образование так называемого кластера - пленки  фибрина  в эксфузионном или реинфузионном катетере или канюле, особенно при их длительном стоянии.

Все эти  осложнения  проявляются  1повышением перфузмионного

 1давления в системе и капельным истечением  крови  из  воздушной

 1ловушки 0 и должны приниматься сразу во внимание персоналом, проводящим операцию гемокоррекции. В большинстве случаев технических осложнений  необходимо немедленно прекратить перфузии с пережатием эксфузионного и реинфузионного участков  перфузионного контура.  После чего, конкретизируется причина нарушения перфузии и предпринимаются необходимые меры,  позволяющие продолжить намеченную  операцию:  замена массообменного устройства,  делительной камеры,  поврежденных или тромбированных магистралей, а при неисправности монитора - его замена.

Безусловно, многие  моменты технических осложенений экстракорпоральной гемокоррекции могут быть скоррегированы опережающим воздействием  на  внутреннюю  среду больного за счет адекватного выбора дозы и препарата гепарина, подавления высокой агрегационной  способности тромбоцитов за счет эффективных антиагрегантов, рационального распределения сред, используемых для интраоперационной инфузионной поддержки и плазмозамещения.