Тактические принципы применения активной интракорпоральной детоксикации, страница 18

Пирогенные реакции и особенно ознобы наиболее частый  вариант  инфузионно=трансфузионных реакций на экстракорпоральную гемокоррекцию. Особенно часто они возникают после гемосорбции, где их частота достигает от 17 до 77 % (Шуркалин Б.К., 1977, Сазонов

А.М. и соавт.,1980, Шалимов А.А. и соавт.,1980 и др.). Для озноба характернен полиморфизм как по времени появления , так и степени выраженности. Интенсивность озноба может быть различна - от кратковременной мышечной дрожи и неприятных субъективных осщущений (дискомфорт,  головная боль, чувство стеснения в груди, тошнота, парестезии) до потрясяющего озноба с переходом в критическое состояние,  вплоть  до  развития   терминального   состояния

(Наливкин Е.С.  и Земляной В.Б.,  1977,  Благосклонов Л.С. и соавт., 1978, Рябов Г.А. и соавт.,1982). Пирогенная реакция обычно следует за ознобом, хотя возможно возникновение пирогенных реакций, особенно отстроченных и без развития отчетливого озноба.

По времени  озноб может быть ранним,  проявляться с началом экстракорпоральной гемокоррекции (в течение первых  30-45  мин), возникать  по ходу ее или на завершающем этапе и даже быть отроченным и возникать на фоне пирогенной реакции спустя несколько ч после возращения пациента из операционной. Иногда момент возникновения озноб четко связывается с каким=то действием, например, переливанием  следующей дозы плазмы (в принципе совместимой) или другой трансфузионной среды либо ускорением вливания.

Причины ознобов различны и не всегда точно детерминированы:

- запыленность   гемосорбента,  что  особенно  относится  к угольным сорбентами типа АР=3, ИГИ, СКТ=6а (Рябов Г.А. и соавт.,

1981);

- неселективность гемосорбентов и гематологические реакции;

- многократность использования фильтров и колонок;

- особенности патологического процесса на фоне которого выполняется гемокоррекция   (онкологические   и  высоколихорадящие больные);

- медикаментозная  аллергизация  пациента  и так называямая коллоидоклазия по Богомольцу у пациентов,  получающих длительное лечение по типу полипрагмазии;

- отсуствие теплообменника и развитие у пациента наведенной гипотермии в ответ на перфузию (Лушников Е.А. и соавт.,1979).

Выраженная картина озноба характеризуется нетолько  субъективным дискомфортом и возбуждением,  но и значительными функциональными расстройствами. Прежде всего это тахикардия и повышение

АД, систолического и в меньшей степени диастолического АД на 1820%. Одновременно  возникает  увеличение  сердечного  выброса  и значительное повышение  (почти на 40%) среднего давления в легочной артерии.  Все это сопровождается существенным (на 50-90%)

повышением уровня ЦВД и возрастанием на 2/3 потребления организмом больного кислорода.

Несомненно, возможности даже хорошо компенсированного больного в  таких  случаях  ограничены,  поэтому неизбежно возникают сдвиги во внутренней среде. Они характеризуются повышением уровня лактата плазмы крови и развитием субкомпенсированного метаболического ацидоза,  выбросом  стрессорных  гормонов  (кортизола, альдостерона),  значительной гипергликемией. Сопутствующее повышение олигопептидов и снижение содержание  лабильных  белков,  в том числе и плазменных вызывает межсекторное перемещение жидкости,  одновременно повышается уровень плазменного калия с нарушением трансмембранного отношения этого иона.

Купирование ознобов. К  сожалению,  понимая необходимость быстрого купирования озноба,  большинство врачей ограничиваются традиционным  введением препаратов кальция или димедрола с промедолом. Проведенные исследования показали, что даже внутривенное  использования промедола в дозе 0.17-0,20 мг/кг МТ больного позволяет снять озноб только умеренно выраженный и только у 1/3

пациентов. Гораздо более эффективно применение адренолитических средств,  например,  дробное введение аминозина по 0,2  мл  (до суммарной  дозы  в  20 мг у взрослого пациента) позволяет снять озноб у 2/3 больных при возникновении такой реакции.