Тактические принципы применения активной интракорпоральной детоксикации, страница 13

С этой целью в трудных случах учитывают не только состоянияе системы  коагуляции  с  учетом  уровня АТ=III и толерантнасти плазмы больного к гепарину, но и проводят биологическую пробу на используемый препарат антикоагулянта:  определяют динамику свертывания крови по Ли-Уайту через 3 и 15 мин после введения в кровоток  10  мг гепарина.  Это позволяет рассчитать так называемую стартовую нагрузочную дозу гепарина:

20 х Мт х 100

Дсн = ------------------, где

Т

Дсн - стартовая нагрузочная доза гепарина в мг,  Мт - масса тела пациента в кг, Т - время свертывания крови по Ли-Уайту через  3  мин  после введения 10 мг используемого для обеспечения перфузии препарата гепарина.

Подавление высокой агрегационной активности  тромбоцитов на фоне гиперкоагуляции достигается предпефузионным введением 0,8-1

г растворимого препарата лизината ацетилсалициловой кислоты (асписола,  ацелизина или лаздола) или олифена (2 мл 7%  раствора), что обеспечивает неосложненную перфузию при ряде иммунокомплексных заболеваний, сопровождающихся относительным тромбоцитозом.

Наконец, при  проведении  иммунокорригирующего плазмообмена

(на нативную замороженную плазму) по биологическим и тактическим соображениям предпочтительно отнести переливание основного количества такой плазмы на самый конец  экстракорпоральной  операции или перелить ее уже после завершения перфузии. Этим предотвращается не только тромбирование делительной камеры, но и достигается наибольшая степень иммунотерпии,  если используют гипериммунную плазму.

Медицинские реакции и осложенения операций экстракорпоральной гемокоррекции могут быть условно сведены в две  неравнозначные группы:  немедленные клинические реакции и осложнения и отсроченные осложнения. К немедленным могут быть отнесены:

- реакции, связанные с применением антикоагулянтов;

- гематологические осложнения;

- сердечно=сосудистые осложнения;

- инфузионно=трансфузионные осложнения;

- метаболические осложнения;

- гомеостатические осложнения;

- немедленные хирургические осложнения.

Некоторые из осложнений, связанных с применением антикоагулянтов  были  рассмотрены в предыдущей группе осложнений,  когда рассматривались технические  осложнения,  нарушающие  проведение экстракорпоральной  перфузии и связанные с тромбозами перфузионного контура.  Другая группа немедленных клинических реакций определяется проявлением  геморрагического синдрома,  связанного с исходным или приобретенным в ходе перфузии недостатком  плазменных или тромбоцитарных факторов свертывания,  определяющихся гипергипаринемией или коагулопатией разведения  при высокообъемном плазмозамещении на коллоидные кровезаменители.  Особенно это касается применения инфузионных сред на основе  декстранов,  безопасная доза которых не должна превышать за операцию гемокоррекции 1 г/кг МТ больного.  Следует учесть, что если передозировка или пролонгированное действие гепарина достаточно устойчиво купируется применением протаминсульфата,  то геморрагических диатез, возникающий на фоне передозировки декстранов может купироваться только плазмаферезом с замещением внутрисосудистой  жидкости на размороженную донорскую цитратную плазму.

Напомниним, что нейтрализация гепарина  осуществляется  1%

раствором протаминсульфата  в  дозе  не  более  1 мл на 1000 Ед стартовой дозы гепарина (примерно 1 мг гепарина на 1 мг  протамина). Лучше  начать с дозы 0,5 мг и контролировать ее действие либо временем свертывания по Ли=Уайту либо по АЧТВ. Необходимо учитывать, что периода полувыведения протаминсульфата короче, а потому после нейтрализации больших доз гепарина через 2-3 ч может возникнуть геморрагический рикошет,  особенно при сочетании с коагулопатией разведения (Федорова З.Д. и др., 1989).