/ Лори Дэвис, университет Флориды /
Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol.13, No 3, 1999.
Лечение детей, подвергшихся хирургическим вмешательствам, требующим применения ИК, выдвигает особые требования к анестезиологу, хирургу и перфузиологу. При этом часто неприменимы многие из знаний, касающиеся взрослой кардиохирургии. Поскольку хирургические результаты улучшаются и снижается летальность, все больше внимания уделяется уменьшению важных патофизиологических сдвигов, связанных с коррекцией ВПВ. Т.о., важно помнить анатомо-физиологические отличия детей и новорожденных от взрослых и учитывать их при проведении перфузии у педиатрических пациентов.
Анатомо-физиологические особенности:
1.Очевидно малые физиологические размеры новорожденных, следовательно, высокое соотношение площади поверхности к массе тела.
2. Незрелость механизмов терморегуляции, в первую очередь, центра терморегуляции. Это приводит к вероятности быстрых и сильных температурных колебаний. Согревание и охлаждение на перфузии происходит гораздо быстрее, чем у взрослых. Если клиницист неосторожен, охлаждение происходит так быстро, что могут опасно охладиться глубокие мозговые структуры, вплоть до нарушения неврологических функций. Важно охлаждаться медленно, гладко и «полноценно». Большинство исследователей рекомендуют охлаждение по крайней мере в течении 20 мин., особенно, если планируется циркуляторный аррест. Справедливо и обратное: согреваясь быстро, легко перегреть пациента, вплоть до теплового удара. Недавние исследования показали, что при этом важен температурный градиент даже в 1-2 градуса.
3. Сердечно - сосудистая система у детей и взрослых значительно отличается. СИ у детей на 25-50% больше, чем у взрослых. СИ =2,8-3,2 л/мин м2 и ОСП=80-180 мл/кг мин по сравнению с СИ=2-2,4 л/мин м2 и ОСП=50 мл/кг мин у взрослых.
Сосудистая система новорожденных более податлива, чем у взрослых, что приводит к более низкому перфузионному давлению по ходу ИК.
При коррекции ВПС возможны самые разные нарушения, и клиницист должен быть готов к любым ситуациям. Например, компенсаторно развитые бронхиальные и некоронарные коллатерали, дренирующиеся в ЛП, могут быть серьезной проблемой, особенно у детей с синими пороками, т.к. сводят на нет усилия по защите миокарда в ходе окклюзии Ао, уменьшая эффективность кардиоплегии. Эти больные также имеют тенденцию к развитию БАЛОК, наличие которых может приводить к выраженному перераспределению кровотока по ходу ИК с обкрадыванием жизненно важных органов и даже к их повреждению, в особенности при длительной перфузии. Дети с хронической гипоксией компенсируют ее увеличением уровня гематокрита /полицитемия/ и 2,3DPG /дифосфоглицерата/, пытаясь обеспечить транспорт О2 тканям. Тем не менее, механизмы эти ограниченны, и пациенты склонны к быстрому развитию сердечной декомпенсации во время острых ишемических эпизодов, например, при тетрадных гипоксемических приступах.
4.Анатомо-физиологические отличия сердечно-сосудистой системы у новорожденных взрослых очень велики.
После рождения оба желудочка сердца примерно равны по размерам и толщине стенки. С прекращением фетальной циркуляции ЛЖ должен адаптироваться к большей нагрузке давлением и объемом. Т.о., ЛЖ гипертрофируется и примерно удваивает свою массу по сравнению с ПЖ к шести месяцам. Сердце новорожденных ультраструктурно незрелое. Миофибриллы расположены беспорядочно и имеют меньший процент контрактильных белков, чем у взрослых /30% и 60%/. Незрелый миокард содержит мало зрелых митохондрий, что снижает возможность потребления им кислорода и, следовательно, производительность. Автономная иннервация сердца новорожденных также несовершенна. Симпатическая иннервация сердца снижена, как и запасы катехоламинов в миокарде. Напротив, парасимпатическая иннервация подобна таковой у взрослых, что делает новорожденных более чувствительными к парасимпатическим стимулам. Симпатическая иннервация периферических сосудах также несовершенна. Т.о., контроль сосудистого тонуса и контрактильности миокарда у маленьких детей зависит в основном от адреналовой функции и циркуляции или от экзогенно вводимых катехоламинов, нежели от процессов ауторегуляции.
Имеются также различия в миокардиальном метаболизме Са. В зрелом миокарде главным источником ионов Са для функции «возбудимость-сократимость» является саркоплазматический ретикулюм, однако, в незрелом миокарде он мало дифференцирован. Клетки миокарда новорожденных содержат мало Т-трубочек, обеспечивающих электрический контакт между клеточной мембраной и саркоплазматическим ретикулюмом, что приводит к ограничению возможности внутреннего высвобождения и поглощения Са в процессе развития напряжения и сокращения в зависимости от трансмембранного транспорта Са. Эти отличия в Са обмене объясняют клинические наблюдения, показывающие, что новорожденные нуждаются в более высоком уровне ионизированного Са плазмы для оптимальной сократимости миокарда.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
