Искусственное кровообращение у новорожденных и детей: каковы различия?, страница 5

Причины гиперкинезов различны и многочисленны. Гипергликемия, неравномерное охлаждение, допаминэргические нейротрансмиттерные нарушения, повреждающее воздействие возбуждающих нейроаминокислот /аспартат, глютамат/, «no-reflow»-феномен /т.н. «невосстановление» кровотока/. Обычно считается, что гиперкинезы являются результатом повреждения базальных ганглиев, хотя иногда и не обнаруживаются никакие изменения при компьютерной томографии или ЯМР. Вполне возможно, что решающую роль в возникновении этого феномена играет возраст пациента. По данным Бостонского детского госпиталя, наиболее уязвимый возраст - от 6-9 мес. до 5-6 лет. У детей младше этого возраста наблюдалось развитие транзиторных гиперкинезов средней степени тяжести, тогда как у детей более старшего возраста развивались постоянные тяжелые нарушения с высокой летальностью. По данным этого же госпиталя, хореоатетоз случался чаще у больных с системно-легочными коллатералями /БАЛК/. Возможно, свою роль в этой проблеме играет феномен обкрадывания церебральных сосудов. Seizures и соавт. указывают, что у новорожденных после ИК инсульты случаются гораздо чаще, чем у взрослых /примерно в 20%/. На ЭЭГ они выявляются чаще, чем клинически, и это надо иметь ввиду, если в п/о периоде возникает необходимость в фармакологической седации. В ряде случаев инсульт после циркуляторного арреста /ЦА/ может остаться нераспознанным ввиду ограниченной локализации поражения.

По данным ЯМР и магнитно-резонансных исследований сообщается как о регрессии неврологических повреждений, так и о неблагоприятных пролонгированных течениях инсультов. Долговременный прогноз у таких детей остается неясным. Остается вопросом - либо инсульт сам по себе-проявление повреждающего действия ациркуляции, либо отражает исходную тяжелую патологию нервной системы. Поскольку ответа на эти вопросы до сих пор нет, неоходимы дальнейшие изучения в этой области. Т.к. глубокая гипотермия, «low-flow» ИК и циркуляторный аррест остаются важнейшими методиками помощи новорожденным, необходимы дальнейшие усилия для изучения и лучшего понимания их физиологических механизмов. Для улучшения неврологических исходов у таких детей внедряется новейший мониторинг и прогрессивные защитные стратегии. Один из важных пунктов в этой области - методы охлаждения перед циркуляторным аррестом. Скорость и эффективность охлаждения мозга - очень важные факторы в стратегии защиты мозга. Должно пройти достаточно времени для эффективного и равномерного охлаждения мозга перед началом ЦА. Одна группа исследователей изучала венозную сатурацию крови в яремной вене у новорожденных, подвергшихся методике медленного охлаждения мозга. Оказалось, что применение быстрого охлаждения /менее 20-25мин./ и стратегии альфа-стат вызывало впоследствии замедление психо-моторного развития у части детей. Нужно отметить, что существует особая группа пациентов, у которых равномерное охлаждение проблематично. У цианотичных пациентов с аорто-легочными коллатералями очень высок риск неврологических повреждений после ИК. В результате снижения уровня общего и регионального церебрального кровотока, происходящего у таких больных, эффективность охлаждения мозга резко снижается.

Т.к. во время ЦА в мозге развивается колоссальная метаболическая задолженность и ацидоз, метод восстановления ИК и согревания может быть крайне важным. Некоторые очень интересные исследования указывают на пользу холодовой реперфузии с отсроченным согреванием после восстановления ИК. Исследования показали улучшение скорости мозгового кровотока в группе больных, которым согревание было отсрочено на 10 мин. Становится ясным, что слишком быстрое агрессивное согревание с гипертермическим “ударом” очень вредно для мозга. Этого нужно избегать. Mora и соавторы сообщают о высоком риске неврологических повреждений у взрослых, активно согретых до 37 град. /вода в контуре - 39-40 град./ по сравнению с пациентами, которые постепенно согревались с 33 до 36 град. Они предполагают, что многие, если не все пациенты переживают церебральную гипертермию /более 37 град./, которая может потенциировать потологическую ишемию мозга во время кардиохирургических операций. Данные, полученные на животных, указывают на то, что даже очень незначительный подъем температуры мозга /даже на 2 град./ может усугубить неврологические повреждения из-за увеличения проницаемости гемато-энцефалического барьера, повышения постишемического выброса глютамата, а это влечет за собой рост смертности.