Хирург должен быть очень внимателен, чтобы исключить неправильную установку аортальной канюли. В случае неправильной установки канюли может возникнуть ситуация, когда одна половина мозга перфузируется хуже, чем другая, или, когда поток крови перераспределяется в пользу дистальной аорты. Транскраниальное Doppler-мониторирование позволяет вовремя диагностировать неправильную позицию канюли в аорте, что может предупредить незапланированное раннее согревание, вызванное измененными потоками крови. Если ректальная температура ниже тимпанической, должна возникнуть настороженность в отношении того, что перфузионные потоки минуют церебральный кровоток. Клиницист должен также хорошо осознавать, что бедренная канюляция у новорожденных невозможна из-за маленького просвета сосудов. При повторных операциях велика опасность повреждения жизненно важных структур грудной клетки во время канюляции.
Для коррекции большинства ВПС обычно требуется канюляция обеих полых вен. Однако у детей может встречаться очень сложная венозная аномалия. Нередко встречаются пациенты с добавочной левой верхней полой веной, которую тоже необходимо канюлировать. Другие варианты аномалий включают в себя продолжение v.azygous от прерванной нижней полой вены или печеночную вену, дренирующуюся в предсердие.
Многие хирурги предпочитают канюлировать ВПВ модифицированно - правоугольной венозной канюлей в безымянную вену. Венозный дренаж эффективен и канюля находится вне операционного поля. Размер канюли предельно важен. Слишком маленькая канюля не обеспечит адекватного дренажа, слишком большая может деформировать магистральные сосуды, что повлечет за собой плохой венозный отток.
Канюля в НПВ должна быть тщательно установлена: следует убедиться, что она не перекрывает воротную печеночную вену. Если планируется циркуляторный аррест, может быть использована единственная предсердная канюля. В этом случае большая венозная канюля устанавливается в правое предсердие, ребенок охлаждается, насос останавливают и канюлю удаляют, освобождая все операционное поле для обзора.
Неправильная позиция канюли создает особые проблемы для перфузии у детей. Если случается венозная обструкция, последствия неверной установки канюли усугубляются еще и низким перфузионным давлением. Если нарушается венозный отток из системы нижней полой вены, это влечет за собой венозную обструкцию в чревном сплетении, а повышенное гидростатическое давление- асцит; сниженное перфузионное давление- нарушение функции почек, печени, гастроинтестинальных органов. Обструкция оттока из ВПВ приводит к повышению внутричерепного давления и, как следствие этого- снижение мозгового перфузионного давления и отек мозга.
Очень полезно транскраниальное Допплер-мониторирование для ранней диагностики изменения скорости мозгового кровотока, вызванной неправильной установкой канюли. Еще более информативно ЭЭГ-мониторирование: при снижении мозгового перфузионного давления падает или утрачивается ЭЭГ-активность (Davies, 1992) . Однако на ЭЭГ-активность влияют также температура и возраст ребенка, следовательно, наиболее оптимальна комбинация ЭЭГ и Допплер-мониторирования.
Размеры трубок контура ИК зависят от веса пациента и необходимой объемной скорости перфузии. У новорожденных используются размеры 1/4 дюйма для артериальной и венозной магистралей, у более старших детей полезно применять венозные магистрали 3/8 дюйма для улучшения венозного возврата. Длина трубок должна быть минимальной для снижения первичного объема заполнения.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.