Искусственное кровообращение у новорожденных и детей: каковы различия?, страница 2

5. Необходимо критически оценивать динамику развития сердечно-сосудистой системы у новорожденных. Переход от фетальной циркуляции к нормальной взрослой модели кровообращения требует постоянной адаптации к меняющимся условиям. Этот переходный период нестабилен и может длиться от нескольких часов до многих недель, в зависимости от стрессовых влияний. Факторы, способствующие нестабильности этой транзиторной циркуляции, это наличие ОАП, ООО, обедненность легочного сосудистого русла, незрелость неонатального сердца. Условия, продляющие транзиторную циркуляцию - гипоксия, гиперкарбия, гипотермия, ацидоз, сепсис, ВПС. Легочно-сосудистое сопротивление, высокое внутриутробно, быстро падает после рождения. С этого времени ЛСС снижается умеренно до 5-6 недели, и затем еще более постепенно до 2-3 лет. Септальные дефекты, ОАП приводят к увеличению кровотока и давления в МКК, сдерживая или прекращая нормальную регрессию мышечного слоя легочных сосудов. Легочный сосудистый тонус крайне лабилен в течение 1-го месяца жизни даже у здоровых детей. У детей с ВПС есть постоянный риск развития легочно-гипертензионных кризов, характеризующихся резким подъемом давления в ЛА и повреждением правых отделов сердца. Им способствуют гипоксемия, гиперкапния, ацидоз и бронхоспазм.

Податливость /комплайнс/ сердца новорожденных снижена по сравнению с сердцем взрослых. Эта разница частично объясняется ультраструктурой миокарда и повышенной объемной нагрузкой, которую несет каждый желудочек при переходе от фетального типа гемодинамики к взрослому типу гемодинамики. В результате того, что комплайнс сердца снижен и размеры правого и левого желудочков практически одинаковы, функционально оба желудочка функционально тесно взаимосвязаны. Дисфункция одного желудочка очень быстро приводит к бивентрикулярной недостаточности. Кроме того, сниженный комплайнс означает, что незрелый миокард более чувствителен как к объемной перегрузке, так и к неадекватной преднагрузке. Как следствие, давление наполнения желудочка и ударный объем малы. Этот относительно ограниченный ударный объем и низкий комплайнс делают новорожденных очень зависимыми от ЧСС и синусового ритма. Для сравнения, сердце взрослого гораздо легче отвечает на изменение преднагрузки изменением ударного объема и за счет этого – изменением сердечного выброса. Оба желудочка незрелого сердца хуже переносят повышенную постнагрузку. Т.о. новорожденные хуже отвечают на нагрузку объемом или давлением /см. табл./.

Имеются некоторые данные о том, что миокард новорожденных более устойчив к ишемическому повреждению. Нормальное сердце новорожденных показывает большую толерантность к ишемии и реперфузионным повреждениям. Поскольку в незрелом миокарде запасы гликогена и аминокислот больше, он менее чувствителен к кальциевому «наплыву». Тем не менее, новорожденные с ВПС, в особенности с цианотическими, имеют меньшую толерантность к ишемии, в основном за счет истощения митохондриальных энергетических резервов миокарда. Неонатальное сердце также показывает сниженный ответ на применение экзогенных В-адреностимуляторов.

В зависимости от порока, терапия, походящая одному, нецелесообразна по отношению к другому ребенку. Ясное понимание патофизиологических характеристик и особенностей порока является основой для назначения адекватного лечения. Сегодняшней тенденцией является более раннее выполнение радикальной коррекции, нежели раньше, хотя для некоторых категорий по-прежнему применимы лишь паллиативные операции или сложная многоэтапная коррекция.