Искусственное кровообращение у новорожденных и детей: каковы различия?, страница 3

Условно большинство ВПС можно разделить на 3 группы:

1.         С повышенным легочным кровотоком

2.         С легочным недокровотоком

3.         С обструктивными поражениями

Соответственно, терапия может быть направлена на оптимизацию кровотока в легких или на поддержание функции истощенного миокарда.

Необходимо отчетливо представлять себе ожидаемый клинический эффект от паллиативной операции. Например, у новорожденных, у которых выполнен 1-й этап операции Норвуда, ожидается достоверное снижение кислородного насыщения крови /десатурация/. Сатурация по PS-оксиметру более 85% может быть губительна для этих пациентов; агрессивная терапия в этой ситуации должна быть направлена на ограничение легочного кровотока с целью оптимизации системного кровообращения. Т.о., лечение, выхаживание пациентов после выполнения незавершенной поэтапной коррекции должно быть строго индивидуализировано и предъявляет особые требования к персоналу.

Физиологические эффекты ИК

ИК у новорожденных - всегда экстремальная ситуация. Замечательно, что дети, как правило, могут переносить значительные физиологические отклонения, сопутствующие экстракорпоральному кровообращению. Глубокая гипотермия /с циркуляторным аррестом или без него/ и большая гемодилюция - стандартный подход к педиатрической перфузии. Нормальным считается низкое перфузионное давление. Широк спектр колебаний показателей скоростей перфузии и показателей рН /см. табл./

Гипотермия

В педиатрической практике практически всегда используются различные уровни гипотермии при проведении ИК. Очевидна цель гипотермии во время перфузии: обеспечить достаточный уровень защиты органов и тканей и сохранить максимум резервов. Гипотермия улучшает защиту миокарда и позволяет снизить объемную скорость перфузии, что уменьшает травму форменных элементов крови. При коррекции простых ВПС / ДМПП-2 / вполне достаточен уровень гипотермии 32-35 градусов; для обеспечения более сложных операций используется умеренная гипотермия 25-32 град. У новорожденных типичным является использование глубокой гипотермии 15-20 градусов С. Это позволяет существенно снизить ОСП для облегчения визуализации дефектов при очень малых размерах сердца и оптимизации хирургической техники на некоторых этапах операции.

Циркуляторный аррест чаще используется у н/р, чем у взрослых, особенно в случаях гипоплазии дуги аорты или если ребенок очень мал. Глубокая гипотермия с циркуляторным арестом позволяет выполнить более прецизионно хирургическую коррекцию, т. к. в этом случае канюли удаляются и операционное поле остается сухим. Также имеются некоторые соображения о пользе сокращения длительности воздействия ИК на организм при циркуляторном арресте. Функция эндотелиальных клеток нарушается при непрерывном ИК, и у детей, перенесших ИК, обнаруживается большая степень экстравазации, чем у детей, перенесших циркуляторный аррест. Длительный период перфузии с гемодилюцией влечет за собой отек миокарда и снижение растяжимости миокарда /комплайнса/. Kirshbom и соавт. указывают на значительное снижение легочного комплайнса в эксперименте на животных, подвергшихся непрерывному ИК, в сравнении с животными, перенесшими циркуляторный аррест. Очевидно, что эти патологические изменения в сердце и легких влияют на транспорт О2 и могут повлиять на исход.