Цианотичные дети с выраженной полицитемией имеют исходную аномалию функции тромбоцитов и факторов свертывания. Цианотичные дети имеют так же низкие показатели факторов 2, 5, 7, 8 и 9, сниженное содержание фибриногена в крови и повышенное содержание продуктов деградации фибрина. Все это может способствовать постоперационному кровотечению. Эта исходная коагулопатия усугубляется во время ИК значительной гемодилюцией, используемой при глубокой гипотермии, контактом крови с неэндотелизированной поверхностью контура аппарата ИК. В связи с этими проблемами некоторые исследователи предлагают рутинно использовать свежую цельную кровь для трансфузий. Тем не менее, многие центры не имеют в достаточном количестве цельной крови и полагаются на переливание компонентов крови.
Когда после наведения качественного хирургического гемостаза и введения полной дозы протамина кровотечение остается избыточным, наиболее правильной тактикой является введение Тr-массы, так как налицо абсолютный и относительный дефицит Тr. Обычно 1 доза тромбомассы на 10-15 кг является достаточной для коррекции тромбоцитопении. У большинства пациентов только одно применение тромбомассы приводит к прекращению кровотечения. Если кровотечение остается проблемой и после применения тромомассы, следует предпринять трансфузию криопреципетата. Miller и соавт. показали, что после применения криопреципетата происходит более полная коррекция гемостаза, чем после применения свежезамороженной донорской плазмы, каторая может даже ухудшить гемостаз.
Преимущество криопреципитата заключается в способности быстро восполнять запасы фибриногена, фактора Виллебрандта и 13 фактора при малом объеме трансфузии. Другие подходы для уменьшения потребности в гемотрансфузии включают в себя максимальное сохранение функции Тr и предупреждение фибринолиза путем применения эпислон-аминокапроновой кислоты и апротинина. Эти подходы убедительно справедливы для взрослых, особенно в случаях повторных операций, а для детей этот вопрос не столь ясен. В одних группах отмечалось резкое снижение кровопотери, тогда как в других не было достоверной разницы. Многие исследования по применению апротинина у детей трудно интерпретировать из-за широкого разброса в дозах, возрасте пациентов, характера операций и других факторов. Когда апротинин рассчитывали на кг массы тела или на площадь поверхности тела у детей, концентрация его в плазме была ниже, чем у взрослых, которым апротинин вводился в соответствующих дозах. Это происходит у детей из-за дилюции при первичном заполнении аппарата ИК. Поэтому для поддержания достаточной плазменной концентрации апротинина требуется дополнительное его введение во время ИК.
По ряду причин у детей отмечается повышенный риск повреждений из-за аэроэмболий. Наличие внутрисердечных и внесердечных сообщений между большим и малым кругами кровообращения предрасполагают к аэроэмболии в большой круг /справа-налево/. У детей внутрисердечная коррекция предпринимается чаще, чем у взрослых. Также на частоту аэроэмболий влияет и частота использования стратегии рН-стат, т.к. при использовании ее увеличивается мозговой кровоток. Исследования с использованием транскраниального Doppler показали, что во время выполнения определенных хирургических манипуляций возникают множественные аэроэмболии. Корреляция между частотой и длительностью эмболий и их исходами у детей еще до конца не выявлена. Очевидно, что во время ИК эмболии чаще происходят у детей, но значение их в неврологическом исходе еще предстоит выяснить.
Как ранее отмечалось, ИК у детей влечет за собой значительное снижение легочного комплайнса. Происходит снижение функциональных способностей, что обусловливает повышение альвеоло-артериального градиента. Возникающие после ИК нарушения функции легких являются следствием истощения сурфактантного «каркаса», ателектазирования, интерстициального отека, эндотрахеальных повреждений, вызванных гемодилюцией, агрегацией лейкоцитов и гипотермией. Важную роль в легочной дисфункции играет активация комплемента, происходящая во время ИК, особенно у маленьких детей.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.