Обычно кардиоплегия выполняется антеградно в корень аорты. Ретроградная кардиоплегия, довольно часто применяемая у взрослых, у детей применяется редко. Никаких преимуществ ретроградной кардиоплегии у детей нет, т.к. у них довольно редко выявляются патология коронарных артерий /обструкция/ и аортальная недостаточность. Тем не менее, т.к. коронарный синус легко доступен во время операции, многие хирурги с успехом используют ретроградную кардиоплегию у детей. Применение постоянной тепловой кардиоплегии в аорту или коронарный синус становится популярной альтернативой у взрослых пациентов. Эта техника мало применима у детей. Так, в результате постоянной кардиоплегии в синус ухудшается визуализация анатомии, что усложняет коррекцию.
Отключение от ИК
Процедура отключения от ИК у детей не отличается от таковой у взрослых. Как ранее было сказано, незрелый миокард более зависим от уровня ионизированного Са++, необходимого для адекватного функционирования. Применение Са++ с целью повысить его уровень в плазме полезно для оптимизации миокардиальной функции у маленьких детей. В педиатрической практике проблемы с отключением от ИК возникают чаще, чем у взрослых. Первый фактор – адекватность коррекции порока. При наличии резидуальных анатомических дефектов вследствие неполной либо неправильной хирургической коррекции отключение от ИК становится проблематичным. Если резидуальный дефект остается неустраненным, летальность резко возрастает. ЭХО-кардиоскопия остается достаточно надежным методом оценки адекватности хирургической коррекции порока. Так, комитет по разработке практических руководств для использования транспищеводного ЭХО определяет, что категорией №1 для её использования является коррекция ВПС.
Дисфункция ПЖ случается довольно часто после операций по поводу ВПС, в особенности у больных с гиперволемией и гипертензией МКК. Возможность отключения от ИК у них напрямую связана с успешностью стратегии снижения ЛСС. Одним из приемов, используемых для уменьшения ПЖ-дисфункции, является создание маленького ДМПП (разгрузочной фистулы) – вынужденная мера при высоком уровне ЛСС. Кровь, шунтируясь справа налево, нагружает ЛЖ и помогает поддерживать системную перфузию, разгружая при этом ПЖ. Неблагоприятным моментом здесь является наличие у пациента цианоза, особенно при относительно больших размерах фистулы. Хирурги разработали технику, позволяющую создать «регулирующий» ДМПП, оптимизируя количество крови, протекающей справа налево.
Дисфункция ЛЖ также может быть проблемой после отключения ИК. К сожалению, возможности применения механических средств поддержки не так велики в детской кардиохирургии, нежели у взрослых. Внутриаортальная баллонная контрапульсация практически неприменима у маленьких детей. Причин для этого несколько:
1. Маленькие анатомические размеры пациента и его сосудов
2. Большая эластичность аорты
3. Высокая ЧСС, ограничивающая возможности работы баллона и синхронизации контрапульсатора
4. Наличие Ао-Л коллатералей
5. Часто паллиативный характер операции
6. Более часто имеет место правожелудочковая или бивентрикулярная недостаточность.
Другие способы, применяемые при сложностях отхода от ИК, включают в себя ЭКМО и обход ЛЖ. Однако, смертность при этом все ещё остается удручающе высокой. Свой вклад в летальность при этом вносят тяжелые желудочковые дисфункции и кровотечения.
Поддержка левого желудочка (обход) является предпочтительным методом в случаях невозможности отключения от ИК, т.к. в этом случае в контуре отсутствует оксигенатор, меньше потребность в гепаринизации, минимизирован риск кровотечения; имеется возможность мониторирования давления в ЛП, что снижает риск перерастяжения ЛЖ и может помочь в восстановлении функции «оглушенного» миокарда.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.