Искусственное кровообращение у новорожденных и детей: каковы различия?, страница 6

Двуокись углерода /СО2/

Выбор КЩР-стратегии очень важен, т.к. у детей во время глубокой гипотермии во время ИК возникают значительные колебания уровня СО2 в крови. Двуокись углерода известна уже много лет как мощный церебральный вазодилятатор. Но надо знать, что дети младше 1 года демонстрируют очень грубую реакцию мозгового кровотока на повышение уровня СО2 в крови. В эксперименте на животных описывается возрастная зависимость реакции повышения мозгового кровотока в ответ на увеличение уровня СО2. Глубокая гипотермия сама по себе ослабляет реакцию вазодилятации в ответ на изменения уровня СО2, поэтому очень важно подобрать правильную, подходящую КЩР-стратегию во время гипотермического ИК. Существуют две различные КЩР-стратегии: альфа-стат и рН-стат. При использовании стратегии альфа-стат в контур ИК не добавляют СО2 и не проводится коррекция газов крови по температуре. Напротив, при рН-стратегии в контур добавляют СО2, чтобы поддерживать постоянный уровень рН при различных температурах. Производится коррекция газов крови по температуре. При этом сценарии накапливаются ионы водорода, общие запасы СО₂ в организме увеличиваются и рН на уровне микроциркуляции смещается в сторону ацидоза при дальнейшем снижении температуры. Ранее считалось, что внутриклеточный уровень рН также сильно смещается в сторону ацидоза, но последние данные говорят о том, что внутриклеточный рН изменяется очень медленно.

У взрослых полагают, что коррекция СО₂ во время ИК не столь важна, т.е., отдается преимущество стратегии альфа-стат. Bashein и соавт. исследовали роль коррекции рН у взрослых при умеренной гипотермии /до 30 град./ и не обнаружили никакой существенной разницы, применялась ли стратегия альфа-стат, либо рН-стратегия. Разница по рСО₂ составляла около 6-7ммНg.

Напротив, у новорожденных детей в условиях глубокой гипотермии разница по рСО₂ составляет примерно 80ммНg. КЩР-регуляция не столь важна в условиях использования умеренной гипотермии, сколько при глубокой гипотермии. Продолжаются исследования с целью найти правильный подход к отношении КЩР-регуляции, применимый к детям. Ответ пока не найден, т.к. данные исследований остаются спорными. Теоретически стратегия альфа-стат имеет ряд преимуществ, т.к. сохранение внутриклеточного электро-химического гомеостаза является необходимым условием нормальной функции клетки. Согласно данным, полученным в эксперименте на животных, альфа-стат стратегия более полезна в отношении защиты миокарда и сохранения контрактильности. В условиях применения альфа-стата улучшается электрическая стабильность миокарда /реже спонтанная фибрилляция желудочков/ по сравнению с рН-статом.. Во время аноксического периода уменьшается степень и глубина повреждений мозга , когда перфузат имеет более высокие показатели рН, и наоборот, повреждения усиливаются при ацидозе.

В действительности, во время гипотермического ИК при применении стратегии рН-стат церебральный кровоток далек от удовлетворения метаболических потребностей. Другая опасность при применении стратегии рН-стат – излишне обильный мозговой кровоток может увеличить риск мозговых осложнений, вызванных микроэмболиями, отеком мозга, повышенным внутричерепным давлением или у больных с заболеваниями сосудов головного мозга – возникшим синдромом обкрадывания различных областей мозга. Но с другой стороны, повышенный мозговой кровоток при рН-стат-стратегии может быть полезен при охлаждении мозга перед циркуляторным аррестом. Действительно, общий мозговой кровоток увеличивается, улучшается общее охлаждение мозга и происходит перераспределение мозгового кровотока в пользу подкорковых структур /таламус, стволовые структуры и мозжечок/ при использовании рН-стратегии. Существуют данные, что при альфа-стат стратегии метаболизм мозга быстрее восстанавливается, чем при рН-стат.