Основополагающим моментом защиты миокарда у детей является гипотермия. Системная умеренная гипотермия используется практически во всех кардиохирургических коррекциях. Это особенно важно для цианотичных пороков с развитым некоронарным коллатеральным кровотоком. У этих детей имеются сложности с защитой миокарда, т.к. кардиоплегия «вымывается» через коллатеральный кровоток и миокард вновь согревается. Т.о. кардиоплегия оказывается неэффективной. Т.к. системная гипотермия позволяет снизить скорость кровотока, снижается так же и миокардиальный коллатеральный кровоток.
Умеренная гипотермия /320С/ часто используется для несложных коррекций - таких как закрытие ДМПП или легочная инфундибулэктомия. У детей чаще, чем у взрослых используют холодовую фибрилляцию. Большая часть внутрисердечных манипуляций, особенно на правом сердце, может быть выполнена при постоянной перфузии миокарда без окклюзии аорты в случае, если аортальный клапан интактен /компетентен/. При комбинации с гипотермией соотношение потребления О2 миокардом к потребностям остается благоприятным и позволяет хирургу сократить время окклюзии и уменьшить вероятность аэроэмболии. Поступление крови из коронарного синуса может так ухудшить обзор операционного поля, что это затруднит многие внутрисердечные манипуляции.
Глубокая гипотермия вместе с окклюзией аорты и холодовой кардиоплегией используется для коррекции более сложных пороков. Необходимость многократной кардиоплегии у детей является спорной. Изучения во время операции «arterial switch» не выявили существенной пользы повторной кардиоплегии. Есть некоторые соображения, по которым многократная кардиоплегия действительно может привести к худшему функциональному восстановлению. Предполагается, что усугубление повреждения происходит из-за повышенной проницаемости незрелого микроциркуляторного русла, что вызывает отек миокарда.
Кровяная кардиоплегия часто используется у взрослых, но все ее преимущества могут быть потеряны у детей, подвергшихся глубокой гипотермии. Young и соавт. исследовали результаты в группах детей, получавших кровяную либо кристаллоидную кардиоплегию. Они не обнаружили особой разницы в функции желудочков, частоте осложнений, продолжительности нахождении в послеоперационной палате или 30-и дневной выживаемости. При низкой температуре кардиоплегического раствора /ниже 10°С/ в кристаллоидной кардиоплегии имелось столько же растворенного кислорода, сколько и в кровяной. Но если использовалась тепловая кровяная кардиоплегия, ее преимущества были очевидны.
Спорным остается и электролитный состав кардиоплегии, оптимальный для детей. Оказалось, что только определенное количество и соотношение ионов Na+, Mg+, Ca++, K+ и буферов является полезным для защиты миокарда. Имеются различные вариации этого раствора в различных учреждениях. Наиболее употребимый раствор – с содержанием К+ от 5 до 40 мэкв/л. Большие концентрации К+ могут усугубить повреждения из-за изменения проницаемости мембраны миоцита для Са++, позволяя внеклеточному Са++ проникать в клетку и увеличивать потребление энергии /т.к. повышаются энергетические потребности/. Для остановки сердца в диастоле при гипотермии необходима низкокалиевая кардиоплегия. Определенные концентрации Са++ в растворе кардиоплегии необходимы, чтобы избежать тяжелого повреждения в результате кальциевого парадокса. Но чрезмерные концентрации Са++ губительны. В некоторых экспериментальных данных указывается на то, что у новорожденных детей из-за незрелости миокарда бывает более полезно использование больших концентраций Са++ в кардиоплегии, чем у взрослых. Важно понимать, что некоторые кардиоплегические рецепты для взрослых могут давать плохую защиту миокарда у детей. Kempstord и Hearse описали прекрасную защиту миокарда у детей при использовании р-ра св.Томаса и р-ра Iyers, но гораздо худшую защиту при использовании р-ров Bretschneider и Roe. Эти различия приписываются отсутствию Са++ в обоих последних растворах. Транспорт ионов во время ишемии различается в зависимости от степени зрелости миокарда. Становится ясно, что выбор оптимальной кардиоплегии для детей лимитирован, и является отдельной темой проспективных исследований.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.