Отдаленные результаты суживания легочной артерии у детей 1-го года жизни с единственным желудочком сердца и усиленным легочным кровотоком

Страницы работы

Содержание работы

Отдаленные результаты суживания легочной артерии у детей 1-го года жизни

с единственным желудочком сердца и усиленным легочным кровотоком.

О.Ю. Корноухов,  И.Е. Нефедова

Существующая цель коррекции для новорожденных с единственным желудочком сердца (ЕЖС) – успешная операция Фонтена. Это требует ранней защиты легочного сосудистого русла, особенно у больных с ЕЖС и усиленным легочным кровотоком. Паллиативная операция необходима этим пациентам уже в раннем грудном возрасте. Основное требование к результату такой операции – адекватная защита легочного сосудистого русла, гарантирующая низкое легочное сосудистое сопротивление и пригодность для последующей операции Фонтена. Типичной начальной паллиативной процедурой у новорожденных с усиленным легочным кровотоком является суживание легочной артерии (ЛА).

Цель работы: изучить отдаленные результаты суживания ЛА у детей с ЕЖС и усиленным легочным кровотоком.

Пациенты и методы: с 1992 по 2002 в отделении экстренной кардиохирургии новорожденных НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева было прооперировано 35 детей (23 (65,7%) мальчика и 12(34,3%) девочек) в возрасте от 1 до 14 месяцев (средний возраст 6 месяцев 12 дней) с ЕЖС и усиленным легочным кровотоком. Всем детям выполнялось суживание ЛА (Торонто I, II), которое сочеталось с перевязкой открытого артериального протока в 10 (28,6%), резекцией коарктации аорты в 4 (11,4%), устранением перерыва дуги аорты в 2 (5,7%), расширением бульбовентрикулярного окна в 3 (8,6%), наложением двунаправленного кавапульмонального анастомоза (ДКПА) в 2 (5,7%), иссечением межпредсердной перегородки в 3 (8,6%) и трикуспидальной аннулопластикой в 1 (2,9%) случае. Летальность в ближайший послеоперационный период составила 14,3% (5 больных).

Результаты: удалось проследить течение болезни у 13 (43,3%) из 30 больных выписанных из НЦ ССХ после первой паллиативной операции. Документированные обращения в НЦ ССХ оставшихся 17 (56,7%) пациентов отсутствуют. Сроки отдаленного наблюдения составили от 1,1 до 7,2 лет (в среднем 3 года 4 месяца). При анализе анатомических вариантов ЕЖС в указанной группе больных, применялся сегментарный последовательный подход (Махачев О.А., 2003). Единственный левый желудочек диагностирован у 12 (92,3%) больных, при этом он в 10 (76,9%) случаях был двуприточным (DILV) и в 2 (15,4%) – одноприточным (атрезия левого АВ-клапана выявлена в 1 (7,7%), правого – в 1 (7,7%) случае). Одноприточный желудочек неопределенной морфологии с атрезией левого АВ-клапана диагностирован в 1 (7,7%) случае. Внутригрудное расположение сердца характеризовалось левокардией у всех пациентов. Строение выводных отделов желудочков в 84,6% наблюдений было представлено наличием подаортального конуса (SAC), в 7,7% – имелся  подлегочный конус (SPC) и в 7,7% – установлено наличие и подаортального и подлегочного конусов (SPC-SAC). Спектр желудочково-артериальных сообщений в изученной группе был следующим: конкордантный тип в 1 (7,7%), дискордантный тип в 11 (84,6%) и двойной выход из единственного желудочка неопределенной морфологии в 1 (7,7%) случае. Пространственное взаимоотношение магистральных сосудов было нормальным – право-задняя позиция клапана Ао по отношению к клапану ЛА (D-P Ao) в 1 (7,7%) случае; Ао располагалась слева и спереди от ЛА (L-A Ao) в 8 случаях; слева и бок-о-бок (L-SbS Ao) в 1 (7,7%) случае; справа и спереди (D-A Ao) в 2 (15,4%) случаях и в передней позиции (A Ao) в 1 случае. В 5 (38,5%) случаях у больных с дискордантным типом желудочково-артериальных сообщений имелась достоверная (ДМЖП/клапан Ао(сист.)<0,7) субаортальная обструкция (Махачев О.А., 2003), обусловленная обструктивным ДМЖП,  при этом в 3 (23,1%) – со значимым градиентом 45-60 (51+3) мм рт.ст. На рентгенограммах у всех больных наблюдалось увеличение тени сердца и усиление легочного рисунка за счет переполнения артериального русла и расширения корней легких. Фракция изгнания в ЕЖС изученной группе составила 64-68 (65,5+0,5)%. Лишь 3 (23,1%) [8,6% от исходной группы] больным гемодинамическая коррекция порока была продолжена наложением ДКПА. Эти больные не имели признаков легочной гипертензии – среднее давление в ЛА до операции составило 12-15 (13,6+0,4) мм рт.ст. Операция наложения ДКПА была успешной в 2 случаях, при этом среднее давление в верхней полой вене (ВПВ) и ЛА после операции составило 15-17 мм рт.ст. В 1 случае давление в ВПВ после операции достигло 50/38 (среднее 42) мм рт.ст., что привело к дополнительному суживанию ЛА, длительному ИВЛ, развитию пневмонии, респираторного дистресс синдрома, и, в итоге, к гибели ребенка от легочно-сердечной недостаточности. Одному (7,7%) пациенту с ДКПА, наложенным на первом этапе коррекции, была произведена ТЛБАП устья правой ЛА, в связи со стенозом последней, при этом давление в ВПВ и правой ЛА составило 19/13 (среднее 15) мм рт.ст., а в стволе ЛА дистальнее манжетки 17/12 (среднее 14) мм рт.ст. У 9 (69,2%) [25,7% от исходной группы] больных имелись признаки значимой легочной гипертензии – систолическое давление в ЛА составило 36-113 (49+4) мм рт.ст., среднее 23-52 (30+4) мм рт.ст, что явилось противопоказанием к продолжению гемодинамической коррекции порока.

Выводы: используя стратегию суживания ЛА трудно получить адекватную легочную сосудистую защиту у детей первого года жизни. Кроме того, пациенты с усиленным легочным кровотоком имеют высокую распространенность субаортальной обструкции. Это увеличивает опасность желудочковой гипертрофии, которая является известным фактором риска для успешной операции Фонтена. Устранение субаортальной обструкции существенно осложняет хирургическую коррекцию порока.

Похожие материалы

Информация о работе

Предмет:
Кардиология
Тип:
Доклады
Размер файла:
39 Kb
Скачали:
0