1. Жалоб: боль в подчревной области ноющего характера, диффузная, слабой или средней интенсивности, периодически приобретает жгучий характер, беспокоит постоянно, изменение интенсивности не зависит от времени суток и от приема пищи, обостряется перед дефекацией, после которой интенсивность боли ослабевает. Послабление стула до жидкого или кашицеобразного 1 раз в 1-2 дня.
Периодически, около 1 раза в 2-3 дня, ощущение тяжести, распирания в гипогастральном отделе, сопровождаемое урчанием, ощущением переливания жидкости средней или слабой интенсивности, ослабевающее после дефекации и отхождения газов.
Ложные болезненные позывы на дефекацию 1-2 раза в день, после чего выделяется небольшое количество слизи.
Практически постоянно неприятный горький привкус, сухость во рту, иногда тошнота.
Отсутствие аппетита, общая слабость, постепенно прогрессирует быстрая утомляемость, значительное снижение работоспособности, потеря массы тела около 10-15 кг.
2. Анамнеза болезни: В начале января этого года впервые появились жалобы на периодически возникавшие тупые, слабой интенсивности боли в надлонной области, не связанные с приемом пищи, обострявшиеся перед актом дефекации, после чего практически исчезавшие. Постепенно увеличилась частота приступов боли, которая приобрела жгучий, постепенно нарастающий характер. Через две недели отметил расстройство стула, который стал жидким, иногда пенистым с кислым запахом, содержащим примеси комочков слизи, гноя. Одновременно стал отмечать потерю аппетита, появившуюся и прогрессирующую общую слабость, снижение работоспособности, потерю в массе тела. Через месяц присоединились ложные позывы на дефекацию, сначала 1 раз в 2-3 дня, затем участились до 1-2 раз в день.
Последний плановый медосмотр проходил в феврале этого года, где в соответствии с вышеуказанными жалобами был направлен на дообследование и лечение в ЦРБ г. Лозовая с диагнозом: хронический колит?
После 2-х недельного курса лечения состояние улучшилось незначительно, в связи с чем был направлен на дообследование и лечение в ДКБ ст. Харьков с Ds: заболевание толстого кишечника?
3. Анамнеза жизни:
Питание: нерегулярное. Диету или сухоедение не соблюдает.
Вредные привычки: курит до 3-х пачек в неделю.
4. Объективного обследования:
Общий осмотр
Общее состояние: средней степени тяжести.
Состояние сознания: ясное.
Положение в постели: активное.
Индекс Кетле = 55/1.7*1.7=0.19 – масса тела недостаточная.
Питание: снижено.
Конституциональный тип: астенический.
Температура тела: 36.7.
Кожа и ее придатки
Цвет: от желтовато-бледного на туловище до бледно-розового на лице и конечностях.
Влажность и температура: понижена.
Подкожная клетчатка
Степень развития: недостаточная. Толщина складки на животе – 1 см; на бедрах – 3 см; между лопатками – 1 см. Распределение – равномерное.
Обследование головы
Полость рта
Язык нормальной величины, бледно-розового цвета, влажный, поверхность ровная, покрыт серовато-желтым налетом, легко снимающимся шпателем, сосочки нормально выражены; нарушения целостности, расстройства движений, отпечатки зубов на краях, признаки воспаления отсутствуют.
Система органов пищеварения
Обследование живота в горизонтальном положении больного
Пальпация
Поверхностная
Болезненность: средней интенсивности, локализована в эпигастрии и в левой подвздошной области.
Зоны гиперэстезии не определяются.
Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует.
Флюктуация, отеки (пастозность), уплотнения, узлы, опухоли, другие патологические образования не определяются.
Расхождение прямых мышц живота, расширение пупочного кольца, грыжи не определяются.
Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация по методике В. П. Образцова-М.Д. Стражеско
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, умеренно упругого цилиндра шириной 2-3 см, слегка болезненна. Подвижность не превышает 1.5 см. Ощущается слабое урчание.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.