Данных объективного осмотра:
Общий осмотр:
Общее состояние: средней степени тяжести.
Состояние сознания: ясное.
Положение: активное; поведение беспокойное, что обусловлено выраженным болевым синдромом.
Выражение лица: возбужденное, страдальческое.
Температура тела: 36.7.
Кожа и ее придатки
Цвет: бледный с цианозом на лице и дистальных отделах верхних конечностей.
На передней брюшной стенке без особенностей.
Лицо: симметричное, пропорциональное, правильной формы. Цвет кожи – бледный с небольшим цианозом в виде синеватых пятен – симптом Мондора.
Сердечно-сосудистая система
ЧП = ЧСС = 72 удара в минуту – тахикардия не выражена.
Артериальное давление на обеих плечевых артериях 150/90 – гипотония отсутствует.
Система органов пищеварения
Обследование живота в горизонтальном положении больного
Перкуссия.
Притупленный перкуторный звук - в мезогастрии и гипогастрии. В эпигастрии – тимпанический. Перкуссия в эпигастральной области сопровождается болезненностью, средней степени.
Пальпация.
Поверхностная
Болезненность: средней интенсивности, локализована в эпигастрии и в левом подреберье, отдает в левый реберно-позвоночный угол, в левую лопатку, левую половину поясницы.
Болезненность средней интенсивности локализуется в точке Керра.
Зоны гиперэстезии локализованы в подложечной и холедохопанкреатической области.
Напряжение мышц брюшной стенки в верхних отделах живота, больше слева, наблюдается небольшая ригидность мышц.
Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в верхних отделах передней брюшной стенки.
Глубокая пальпация околопупочной области
Болезненность слабой интенсивности ощущается в холедохопанкреатической области.
Пальпация поджелудочной железы
По методу Шелагурова: поджелудочная железа болезненна, диффузно увеличена, однородной консистенции, неподвижна. В зоне Шоффара-Ривье и в VII-IX межреберьях слева отмечается болезненность при пальпации.
Аускультация
Кишечные шумы выслушиваются над всей поверхностью живота. Значительное ослабление в верхних отделах – парез ЖКТ в верхних отделах или поперечной ободочной кишки.
Шум трения брюшины определяется в эпигастральной области – локальные перитонеальные явления в верхних отделах брюшины.
Обследование живота в вертикальном положении больного
Пальпация надчревной области резко болезненна с иррадиацией боли в левый реберно-позвоночный угол. Наблюдается небольшая ригидность мышц.
Данных лабораторных и инструментальных исследований:
ОАК: эритроциты – 4.89*10 (12), Hb = 160 г/л – явления гемоконцентрации;
В лейкоцитарной формуле - сдвиг влево, выражена токсическая зернистость.
ОАМ: мутность увеличена, белок – 0.021 г/л, лейкоциты – 5-7 в п/з, гиалиновые цилиндры – 2-3 в п/з; фосфаты – густо на всем поле зрения.
Биохимический анализ крови: повышение уровней ферментов: специфичной для поджелудочной железы - амилазы- 23 мг/(с*л); ГГТ - 1801 нмоль/(с*л);
маркера воспаления – СРБ (58 ммоль/л);
ионов, секретируемых ПЖ – натрия, калия и гидрокарбоната;
понижение – уровня кальция (1.95 ммоль/л).
Биохимический анализ мочи: повышение уровня диастазы (88.3 ед.)
Коагулограмма: понижение показателей АЧТВ-теста.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости:
Поджелудочная железа расположена на уровне II-III поясничных позвонков, диффузно увеличена. Конкременты в протоках ПЖ не выявляются. Очаги обызвествления в паренхиме железы.
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Выраженный пневматоз поперечной ободочной кишки. Поджелудочная железа: диффузно увеличена. Размеры: головка – 35 мм; тело – 22 мм; хвост – 25 мм; контур нечеткий; эхогенность понижена; паренхима неоднородная: мелкоочагово диффузно уплотнена - признаки хронического кальцифицирующего воспаления в ПЖ.
Ставится основной клинический диагноз – хронический панкреатит, рецидивирующее течение, фаза обострения, легкой тяжести, отечная форма.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.