Вредные привычки: курит до 3-х пачек в неделю. Наркотики не употребляет. Алкоголем, кофе, чаем и другими кофеиносодержащими напитками не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез. Гиперчувствительность к лекарствам, вакцинам, сывороткам, каким-либо употребляемым продуктам, холоду, солнцу, разным запахам отрицает.
Переливание крови и ее препаратов отрицает. Гиперэргическая реакция на терапию антибиотиками пенициллинового ряда отсутствовала. Терапию стероидными гормонами не получал.
Эпидемиологический анамнез живет в одноэтажном доме. Среди членов семьи и сотрудников по работе симптомов инфекционных заболеваний не наблюдалось в последние полгода. Работает по хозяйству, имеет дело с домашними животными и крупным рогатым скотом.
В последний раз получал инъекции лекарственных средств, находясь на плановом лечении в ЦРБ. Стоматолога посещал 2 года назад.
Привит в соответствии с календарем прививок.
Профессиональный анамнез: С 1981 года по 1985 – помощник машиниста, 1986-1991 – машинист, 1991-настоящее время – машинист-инструктор подвижного состава. Профессиональные вредности – подвергался воздействию вибрации и шума в пределах допустимых значений весь период трудового стажа.
Объективное обследование
Общий осмотр
Общее состояние: средней степени тяжести.
Состояние сознания: ясное.
Положение в постели: активное.
Осанка: прямая.
Рост: 170 см.
Масса тела: 55 кг. Индекс Кетле = 55/1.7*1.7=0.19 – масса тела недостаточная.
Питание: снижено.
Конституциональный тип: астенический.
Температура тела: 36.7.
Кожа и ее придатки
Цвет: от желтовато-бледного на туловище до бледно-розового на лице и конечностях.
Участки де- и гиперпигментации отсутствуют.
Чистота и целостность, наличие патологических элементов: на коже туловища и конечностей сыпь, следы расчесов, узелки, ксантелазмы, ксантомы, «сосудистые звездочки», ангиомы, пролежни, эрозии, язвы, опухоли, растяжения, рубцы отсутствуют.
Влажность и температура: понижена.
Эластичность и тургор: сохранены; кожа тонкая.
Состояние волосяного покрова: оволосение соответствует возрасту и полу.
Волосы на голове – русые с проседью, редкие, тусклые.
Дермографизм: белый, нестойкий.
Симптомы жгута, щипка: отрицательные.
Знак БЦЖ: локализуется на наружной стороне плеча, рубец длиной 5 см.
Видимые слизистые: склеры бледно-розовые; конъюнктивы не изменены.
Ногти: обычной формы, розоватого цвета, прозрачные, имеют ровную поверхность, тонкие, целые. Трофические изменения, онихолизис отсутствуют.
Подкожная клетчатка
Степень развития: недостаточная. Толщина складки на животе – 1 см; на бедрах – 3 см; между лопатками – 1 см. Распределение – равномерное.
Пастозность, отеки: отсутствуют.
Периферические лимфатические узлы
При осмотре не определяются.
Пальпаторно: приушные, затылочные, подбородочные, передние и задние шейные, над- и подключичные, локтевые лимфоузлы не определяются.
Поднижнечелюстные пальпируются по 1 с каждой стороны, размеры до 1-го см, при пальпации - плотные, безболезненные, малоподвижные; между собой и с окружающими тканями не спаяны.
Подмышечные пальпируются по 3 с каждой стороны, в диаметре составляют не более 0.5 см; подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, эластичные, безболезненные.
Паховые – по 2 с каждой стороны, в диаметре составляют не более 0.5 см; подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, эластичные, безболезненные.
Температура, окраска и поверхность кожи в области проекции – не изменена.
Обследование головы
Общая характеристика: положение – прямое; форма – обычная; величина пропорциональна туловищу. Движения произвольные, безболезненные. Непроизвольные движения отсутствуют.
Болезненность при пальпации и постукивании, нарушения целостности черепа отсутствуют. Состояние кожи волосистой части головы нормальное.
Лицо: симметричное, пропорциональное, правильной формы. Цвет кожи – бледно-розовый. Сыпь отсутствует.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.