История болезни (основной диагноз: хронический панкреатит, сопутствующий диагноз: хронический бескаменный холецистит; близорукость), страница 14

Разрыв (расслоение) брюшного отдела аорты. Жалобы на головокружение, резкую слабость – отсутствуют.

Осмотр АД= 150/90 мм.рт.ст. – гипотония отсутствует.

Пальпация и аускультация брюшной полости: пульсирующее, значительных размеров образование – не определяется. Аускультация брюшной аорты – тоны или шумы не выслушиваются. При расслоении или разрыве брюшного отдела аорты выслушивается систолический шум значительной интенсивности или резко выраженная и стремительно нарастающая гипотония.

ОАК (19.03.2006): эритроциты – 4.89*10 (12); Нb – 160 г/л  – анемия отсутствует.

Клинический диагноз

1. На основании:

Жалоб: острые режущие боли, локализованные в эпигастрии, отдающие в левый реберно-позвоночный угол, схваткообразные, значительной интенсивности; интенсивность болей усиливается в положении лежа на спине. Общая слабость, чувство  распирания в эпигастральной области; рвота – признаки острого воспаления и пареза органов ЖКТ.

Опроса по органам и системам:

система органов пищеварения. Аппетит: отсутствует.

Жажда: выражена, за сутки выпила около 1.5-2 л.

Неприятные ощущения во рту: ощущение кислого во рту после рвоты.

Изжога: выражена в средней степени.

Тошнота: сопровождает рвоту, боль в животе, выраженную слабость.

Рвота: пятикратная, самопроизвольная, мучительная, развивается на высоте боли, наступает после тошноты, самочувствие больной не улучшает. Рвотные массы представляют собой недавно съеденную пищу. Примеси желчи, крови, слизи отсутствуют. Запаха не имеет.

Боль в животе: локализована в эпигастральной области, больше всего выражена по средней линии выше пупка. Имеет острый, режущий, схваткообразный характер.

Иррадиирует в левое подреберье. Начиная  с 3 часов ночи 19.02.2006 боль в животе постоянная, схваткообразная. Возникла после обильного жирного, острого и соленого обеда. Связь с актом дефекации не отмечает. При ходьбе, сотрясении и в положении лежа на спине усиливается. Боль сопровождается рвотой. Во время приступа интенсивной боли больная принимает вынужденное положение, лежа на животе.

Боль в животе сопровождается ощущением небольшого вздутия живота, не сопровождается ощущением задержки газов, урчанием, мочевыделением, желтухой,  осветлением мочи.

Мочевыделительная система. Мочеотделение: произвольное, безболезненное. С момента начала заболевания выделилось около 0,7 л мочи – снижение диуреза при условии наличия жажды.

Анамнеза жизни:в школьные годы перенесла эпидемический паротит – есть вероятность вирусного поражения поджелудочной железы.

В начале 1990-х годов появились приступы колющей боли в правом подреберье, обострявшиеся в ответ на прием жирной пищи. В то время рекомендовали оперативное удаление желчного пузыря, но больная отказалась. В дальнейшем, время от времени возникала колика в правом подреберье, а также приступы ноющей или режущей боли в правом подреберье, небольшой интенсивности, в ответ на несоблюдение рекомендованной диеты. - хронический холецистит.

Анамнеза болезни:в октябре 1985 года внезапно развилась интенсивная опоясывающая боль. После блокады поясничного сплетения врачами СМП болевые ощущения стихли. На 6-ые сутки была проведена некрэктомия ПЖ (25.10.1985).

В дальнейшем при принятии обильной жирной или жареной пищи появлялась режущая боль  в эпигастрии, отдающая влево, средней или слабой интенсивности. Даже при отсутствии погрешностей в диете боли в эпигастрии слабой интенсивности практически не прекращались. За медицинской помощью в таких случаях не обращалась – хронический панкреатит, рецивирующее течение.

Накануне заболевания, 18.02.2006, больная приняла большое количество жирной и острой пищи, а также превысила недельную норму алкоголя. 19.02.2006 в 2.00, ночью, начались болевые приступы в области эпигастрия, которые постепенно нарастали, и к 3.00 интенсивная боль в эпигастрии, отдающая влево, приобрела схваткообразный характер. Ранним утром была рвота, которая не принесла облегчения, и наоборот, усилила боли. Прием воды усилил рвоту. К 10.00 усиливающаяся схваткообразная боль и повторяющаяся рвота побудила больную обратиться за медицинской помощью в службу скорой помощи.