Переломы пяточной кости. Внутрисуставные переломы. Отрывной перелом передне-латерального отростка пяточной кости с повреждением суставной фасетки пяточно-кубокубовыдного сустава, страница 8

Рис. 24. Положения конечности и плоскости сканирования при компьютерной томографии: в сагитальной (а), коронарной (б) и аксиальной (в) плоскостях.

Рис. 25. Возможное компьютерно-томографическое обследование пятки с 3D реконструкцией стопы.

Компьютерное сканирование стопы в коронарной плоскости (рис. 23бы, рис. 24б), которое используется для визуализации задней и медиальной фасетки подтаранного сустава, выполняют в положении больного на спине с согнутой голенью до 40^о в коленном суставе, “срезами” двух-трёхмиллиметровой толщины и с интервалом в три миллиметра. Сканирование пятки в аксиальной проекции (рис. 23в, рис. 24в) выполняется в положении больного на спине с разогнутой голенью и обеспечивает достаточную визуализацию таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов. Сканирование пятки в сагитальной проекции (рис. 23а, рис. 24а) выполняется в положении больного на спине с разогнутым коленным суставом  и обеспечивает хорошую визуализацию задней фасетки подтаранного и пяточно-кубовидного суставов. Также возможна компьютерная 3D реконструкция стопы (рис. 25), но информативность этого исследования в плане предоперационного планирования, именно при внутрисуставных переломах пяточной кости, кажется автору довольно сомнительной (не визуализируется степень повреждения и конгруэнтности суставных поверхностей!).

Результаты компьютерной томографии заднего отдела стопы в сочетании с многоплоскостным рентгенологическим обследованием позволяют всесторонне оценить тип перелома, степень смещения отломков, вовлеченность суставных поверхностей, и, таким образом, точно его классифицировать и внести возможные изменения в запланированную тактику лечения.

Рис. 26.  Рабочая классификация внутрисуставных переломов пяточной кости. Тип А1 – простой отрывной перелом, т.н. “открытый утиный клюв“ (с повреждением только задней суставной фасетки подтаранного сустава); Тип А2 – простой перелом сустентакулярного отростка (с повреждением средней, а иногда с незначительным вовлечением задней суставной фасетки подтаранного сустава); Тип В1 – языкоподобный простой перелом (с повреждением только задней суставной фасетки подтаранного сустава); Тип В2 – языкоподобный оскольчатый перелом (с повреждением задней суставной фасетки подтаранного сустава и пяточно-кубовидного сустава); Тип С1 – центрально-депрессионный простой  перелом  (с повреждением  только  задней  суставной  фасетки  подтаранного  сустава); Тип С2 – центрально-депрессионный оскольчатый перелом (с повреждением задней суставной фасетки подтаранного сустава и пяточно-кубовидного сустава); Тип D – “взрывной” многооскольчатый перелом (с повреждением задней суставной фасетки подтаранного сустава и пяточно-кубовидного сустава).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Переломы пяточной кости всегда классифицировались в зависимости от того, имеет  ли место повреждения подтаранного сустава или нет. В том случае, когда подтаранный сустав поврежден – переломы подразделяются в зависимости от степени и типа его повреждения. Это основное понятие очень важно, так как при неповрежденном подтаранном суставе прогноз без применения оперативного лечения обычно удовлетворительный. В мире разработано много разнообразных классификаций таких переломов, которые базировались как на рентгенологических, так и на компьютерно-томографическом исследованиях (Фишкин И.В., 1986; Essex-Lopresti P., 1952; Crosby L., 1990; Sanders R., 1993; Regazzoni P., 1993; Eastwood D., 1993). Мы используем разработанную нами рабочую классификацию, которая учитывает данные как рентгенологического, так и компьютерно-томографеческого исследования. Согласно этой классификации все переломы с повреждением подтаранного сустава распределяются на четыре типа следующим образом (рис. 26):

Тип  А - простые  переломы,  которые состоят из двух фрагментов и подразделяются на:

1. отрывной перелом, т.н. “открытый утиный клюв “;

2. перелом сустентакулярного отростка (sustentaculum tali ossis calcanei);