Для оперативного лечения только этого типа внутрисуставных переломов пяточной кости может применяться методика закрытой одномоментной аксиальной репозиции отломков за Essex-Lopresti, или специальный репонирующий стержневый аппарат внешней фиксации (при условии обязательного рентгенологического контроля во время операции, и удачного результата выполнения репозиции). При неудачном выполнении закрытой репозиции (что подтверждается окончательным рентген-контролем), или невозможности пошагового рентгенологического контроля во время операции – может быть применена открытая репозиция и другие средства внутренней фиксации отломков.
Одномоментную закрытую аксиальную репозицию отломков по Essex-Lopresti (1952) лучше всего выполнять в первые 6-12 часов с момента травмы, или после уменьшения местного отека через 7-10 суток с момента повреждения, но не более трех недель с момента травмы. Больного укладывают на операционный стол в положении Тренделенбурга (на здоровый бок с согнутой под углом 900 в коленном и тазобедренном суставе поврежденной конечностью и с небольшим наклоном и латеральной позицией пятки). Потом, через разрез-прокол кожи, по задней поверхности пятки, в проекции его смещенного бугорка, просверливают отверстие в теле этого языкоподобного внутрисуставного фрагмента в сагитальной плоскости и завинчивают в отверстие резьбовой репонующий стержень Шанца на глубину его резьбы. Репозицию языкоподобного отломка пяточной кости выполняют за счет мануального выведения стопы в положение глубокого еквинуса и перемещения (низведения) свободного конца стержня Шанца в сагитальной плоскости в направлении сверху > вниз по дуге на необходимый угол. За счет движения этого стержня устраняют вращательное смещение фрагмента, которое обязательно контролируется интраоперационной рентгенографией. В дальнейшем, за счет мануального двустороннего сжатия пятки, нормализуют ее ширину, устраняя наружное смещение латеральной стенки пяточной кости (рис. 30). При удовлетворительном сопоставлении отломков пяточной кости (на контрольных латеральной и аксиальной рентгенограммах) их фиксируют черезкожно проведенным пучком спиц Киршнера, а репонирующий стержень Шанца удаляют. Спицы вводятся из задней и задне-подошовенной поверхности пяточной кости трансартикулярно (в таранную и кубовидную кости). После этого на конечность накладывают окончатую гипсовую повязку от кончиков пальцев стопы до верхней трети голени и углом сгибания стопы по отношению к голени – 90˚.
Рис. 30. Клинический пример применения одномоментной закрытой аксиальной репозиции по Essex-Lopresti и черезкожной трансартикулярной фиксации отломков спицами Киршнера у больного с закрытым простым язикоподобным переломом правой пяточной кости типа В-1. (а) Латеральная рентгенограмма пяточной кости после гипсовой иммобилизации до выполнения закрытой аксиальной репозиции; (б) техника выполнения закрытой аксиальной репозиции (большая черная стрелка показывает направление необходимого движения свободного конца репонирующего стержня, белая стрелка – необходимое направление движения переднего и среднего отделов стопы, для создания его подошвенного сгибания, маленькая черная стрелка – направление движения смещенного внутрисуставного язикоподобного фрагмента; (в) латеральная рентгенограмма пяточной кости после выполнения закрытой репозиции, черезкожной трансартикулярной фиксации отломков спицами Киршнера и иммобилизации конечности гипсовой лонгетой.
Второй возможный вариант фиксации, без применения спиц – когда стержень Шанца не удаляют, а вгипсовывают его в репонированом положении в гипсовую повязку. В послеоперационном периоде выполняют санацию мягких тканей в местах введения спиц, с первых дней разрешают ходьбу с помощью костылей без весовой нагрузки на травмированную конечность. Через 4-6 недель спицы или стержень удаляют, а внешнюю иммобилизацию продолжают еще на 4-6 недель. Потом гипсовую повязку снимают, начинают ЛФК, массаж, физиотерапевтическое лечение, направленное на уменьшение отека травмированной стопы, восстановление движений в ее суставах, улучшение местной трофики и разрешают постепенную дозированную весовую нагрузку на травмированную конечность. Полное восстановление функции обычно наступает через 4-5 месяцев.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.