5. Контрактура голеностопного сустава – осложнение, которое обусловлено в основном недостатками реабилитационно-восстановительного периода лечения, малой интенсивностью его проведения, или необоснованной, длительной внешней иммобилизацией в послеоперационном периоде. Некачественно выполненная репозиция отломков, без восстановления высоты пяточной кости и величины угла Беллера во время операции, приводит к укорочению пяточного сухожилия, а также горизонтализации таранной кости и образованию на дорзальной поверхности ее шейки костного екзостоза (т.н. „переднего импичмента”), что существенно ограничивает объем движений в голеностопном суставе.
Прогноз. Обычно неплохой, но серьезно зависит от степени сопутствующего повреждения мягких тканей, степени тяжести перелома и вовлечения суставных поверхностей пяточной кости (так при сложном переломе типа D – даже при отлично выполненной открытой репозиции ждать получения отличного отдаленного результата не приходится), качества репозиции и скрупулезного соблюдения рекомендаций во время реабилитационно-восстановительного периода лечения. При развитии в отдаленном периоде болевой ригидной плоской стопы с вальгусной или варусной деформацией ее заднего отдела больному показано выполнения трёхсуставного артродеза или коррегирующего подтаранного артродеза с применением кортикально-спонгиозного аутотрасплантата взятого с крыла подвздошной кости (рис. 46).
Рис. 46. Латеральные рентгенограммы больной Л. 30 л. с неправильно-консолидированным внутрисуставным переломом левой пяточной кости и вальгусной деформацией заднего отдела стопы: (а) через 1 год с момента повреждения; (б) через 3 месяца с момента выполнения оперативного вмешательства: корегирующего подтаранного артродеза с использованием костной аутопластики кортико-спонгиозным трансплантатом, взятым с крыла подвздошной кости. Стабильная фиксация подтаранного сустава создана за счет использования двух канюлированных спонгиозных винтов, которые введенны из бугра пяточной кости, трансартикулярно, в тело таранной кости.
В настоящее время, подавляющее большинство отечественных травматологов до сих пор считают обязательным последствием лечения внутрисуставных переломов пяточной кости – развитие тяжелого деформирующего остеоартроза подтаранного сустава и настаивают на невозможности его полной анатомической реконструкции хирургическим путем и существенного восстановления функции в отдаленном периоде. В связи с этим, практическими врачами полностью отвергается необходимость ранней открытой репозиции и внутренней фиксации отломков при внутрисуставных переломах пяточной кости. К сожалению, в Украине отмечается ошибочная тенденция применения выжидательной консервативной тактики лечения при таких повреждениях, или использование технически более простых, но малоэффективных методик закрытой репозиции и внешней фиксации гипсовыми повязками, разнообразными аппаратами и устройствами. Также, нередко, некоторые специалисты считают выполнение первичного или отсроченного артродеза подтаранного сустава единственным способом решения этой сложной проблемы. Но большой клинический опыт многих ведущих клиник мира и некоторых отечественных специалистов по лечению повреждений стопы указывает на ошибочность такого фаталистического подхода к лечению внутрисуставных переломов пяточной кости, которая базируется на пренебрежении ролью подтаранного сустава в биомеханике движения заднего отдела стопы и отсутствии четкого понимания механогенеза перелома. Личный опыт автора в выполнении оперативных вмешательств по поводу таких повреждений с использованием открытой репозиции и внутренней фиксации (около 200 операций) свидетельствует о существенных преимуществах такого активного подхода в лечении, которое дает возможность в абсолютном большинстве случаев получить хорошие отдаленные результаты лечения и восстановить нормальную функцию стопы.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.