Механизм повреждения. Такой тип перелома возникает вследствие форсированного подошвенного сгибания и пронационного движения стопы. В основном такой механизм травмы приводит к растяжению и разрыву внешних связок голеностопного сустава, но в очень редких случаях – к сильному натяжению бифуркационной связи и отрыву передне-латерального отростка пяточной кости, к которому она прикрепляется. Оторванный фрагмент является внутрисуставным и вовлекает суставную фасетку пяточно-кубовидного сустава (рис. 13б). Прикрепление к верхушке передньо-латерального отростка очень крепкой бифуркационной связки определяет отрывной характер такого вида перелома.
Клинические признаки. Это повреждение характеризуется локальной болезненностью при пальпации в проекции пазухи предплюсны, подкожным кровоизлиянием и отеком в этой зоне, незначительным ограничением движений в голеностопном суставе.
Рентгенологическая диагностика. Простая латеральная (боковая) рентгенография стопы и косо-латеральная передне-задняя рентгенография стопы в проекции Ишервуда с углом пронации стопы 15° – дают достаточное пространственное представление о величине, степени смещения оторванного отломка и степени вовлечения пяточно-кубовидного сустава.
Лечения. В зависимости от степени смещения оторванного отломка лечение может быть как консервативным, так и оперативным.
Консервативное лечение. Переломы без смещения, а также переломы со смещением оторванного отломка не больше 2 мм являются показаниям к консервативному лечению. Оно состоит в иммобилизации поврежденной конечности задней гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до верхней трети голени с нейтральным положением стопы сроком 4-5 недель. Ходьба с помощью костылей без осевой нагрузки на травмированную конечность разрешается сразу же после травмы. Через 4-5 недель гипсовую повязку снимают, начинают ЛФК, массаж, физиотерапевтическое лечение, направленное на уменьшение отека травмированной стопы, восстановление движений в ее суставах, улучшение местной трофики и разрешают постепенную дозированную весовую нагрузку на травмированную конечность. Полное восстановление функции наступает через 6-8 недель.
Оперативное лечение. Показанием к операции служит смещение оторванного фрагмента больше 2 мм на латеральной рентгенограмме. С помощью передне-латерального косого укороченного доступа Олльє визуализируют место перелома (рис. 13а). Малым однозубым крючком репонируют оторванный отломок. При достаточно большом размере оторванного отломка фиксация выполняется с помощью малого спонгиозного винта и спицы Киршнера (рис. 13в), при малой величине – его фиксируют двумя мини-винтами. При очень малых размерах отломка, или его фрагментации – отломок или его фрагменты удаляют и подшивают чрескостными швами проксимальный конец бифуркационной связки к пяточной кости. При применении стабильного остеосинтеза – гипсовую иммобилизацию применяют только на протяжении 5-7 суток. При удалении отломка повязку накладывают на срок 3-4 недели. Ходьба с помощью костылей без весовой нагрузки на конечность разрешается с третьих суток после оперативного вмешательства. Дозированную весовую нагрузку на прооперированную конечность разрешают с 4-5 недели после вмешательства, полную – с 6 недели. Удаления металлических конструкций выполняют через 8-12 месяцев.
Прогноз. В большинстве случаев прогноз благоприятный, отдаленные результаты адекватного лечения отличные. Существенные нарушения функции стопы отмечаются редко. Но в некоторых случаях, когда сращения оторванного отломка не состоялось, а больного в отдаленном периоде беспокоят боли в этой зоне, ему показанное оперативное лечение – удаления передне-латерального отростка пяточной кости.
Рис. 13. (а) Передне-латеральный укороченный косой хирургический доступ Оллье для визуализации, репозиции и внутренней фиксации передне-латерального отростка пяточной кости; (б) смещение оторванного отломка передне-латерального отростка вследствие натяжения бифуркационной связи, которая прикрепляется к его верхушке; (в) состояние после фиксации оторванного отломка малым спонгиозным винтом и спицей Киршнера.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.