При оперативном лечении внутрисуставных переломов пяточной кости типа B, C, D необходимы репозиция и последующая фиксация, как минимум шести смещенных фрагментов, четыре из которых являются суставными. Открытую репозицию всегда начинают с задней суставной фасетки изнутри – кнаружи. Ориентируясь на суставную поверхность таранной кости, репонируют медиальный фрагмент sustentaculum tali os calcaneus и временно фиксируют его к таранной кости двумя спицами Киршнера, проведенными трансартикулярно и чрезкожно. После этого с помощью шила латеральный фрагмент задней суставной фасетки анатомически репонируют к медиальному фрагменту и фиксируют к нему двумя горизонтально проведенными спицами Киршнера.
Потом, над бугром пяточной кости скальпелем выполняют разрез-прокол кожи и мягких тканей в сагитальной плоскости, рассверливают отверстие сверлом (диаметром 3,5 мм) во внесуставном фрагменте пяточного бугорка, и чрезкожно в это отверстие вкручивают резьбовой стержень Шанца. За счет низведения стержня Шанца в сагитальной плоскости – выполняют репозицию фрагмента бугра пяточной кости и его сопоставления с суставными фрагментами, нормализируя угол Белера и высоту пяточной кости. Обязательным требованием к удовлетворительной репозиции внесуставного фрагмента является сохранение его незначительного физиологического вальгуса. Достигнутое репонированое положение фиксируют двумя чрезкожно и чрезартикулярно проведенными спицами Киршнера, с последующим удалением стержня Шанца. В дальнейшем, последний внесуставной фрагмент внешней стенки пяточной кости легко репонируется мануально, нормализируя ее ширину.
Затем, под визуальным контролем шилом репонируют поверхность пяточно-кубовидного сустава передне-латерального отростка пяточной кости и фиксируют его спицей Киршнера, которую вводят параллельно суставной поверхности. После этого выполняют репозицию всего переднего отростка пяточной кости к ее задней части за счет дистракции синуса таранной кости с последующей фиксацией продольно проведенной спицей Киршнера, что нормализирует длину пяточной кости. Ориентиром для правильной репозиции служит крестообразный (критический) угол Гиссана.
Предложенная техника репозиции довольно трудная и требует отличного знания объемной анатомии заднего отдела стопы и механогенеза перелома. Но именно за счет использования техники комбинированного репозиционого влияния на отломки под полным визуальным контролем, сочетание непрямой репозиции внесуставного обломка пяточного бугра резьбовым стержнем Шанца с прямой репозицией суставных отломков и отломка латеральной стенки – удается добиться аккуратной их адаптации, восстановления анатомических параметров пяточной кости и дает возможность достичь необходимой конгруэнтности суставных поверхностей. Следующая последовательная временная фиксация фрагментов спицами Киршнера позволяет сделать окончательный остеосинтез пластиной с винтами без каких-либо препятствий (рис. 36а, рис. 36в).
Рис. 36. (а) Провизорная фиксация полученного репонированного положения отломков пяточной кости спицами Киршнера (вид сбоку) и (в) во время операции; (б) костная аутопластика субхондрального дефекта при его наличии (вид сзади).
4. Свободная костная аутопластика при наличии значительного субхондрального костного дефекта (рис. 36б).
Если после репозиции остается субхондральний костный дефект, его заполняют кусочками аутоспонгиозной костной ткани, которые берут из крыла подвздошной кости или бугристости большеберцовой кости. Применение свободной костной аутопластики является обязательным в большинстве случаев при переломах типа В-2, С-1, С-2 и D, что связано с тяжелой степенью импакции (сминанием) костной ткани субхондральных отделов задней суставной фасетки.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.