Умеренная АГ, как правило, лечится комбинацией из двух или трех гипотензивных препаратов.Предпочтительна комбинация диуретиков,чаще тиазидовых или индапамида,с бета-адреноблокаторами или ингибиторами АПФ.или ингибитора АПФ с длительнодействующим антагонистом кальция.
Тяжелая и злокачественная АГ в подавляющем большинстве случаев обусловлены поражением органов-мишеней, что определяет специфику лечения этих форм АГ. Поскольку у таких больных нарушена ауторегуляция кровообращения органов-мишеней, снижение АД должно осуществляться постепенно в два этапа: сначала не более чем на 25% от исходного и затем, если позволяет общее состояние больного (отсутствие преходящего нарушения мозгового кровообращения, стенокардии, почечной недостаточности), стремятся к нормализации нормализации АД.
Для снижения АД используют комбинации трех или четырех гипотензивных препаратов.Для снижения АД у больных с тяжелой и злокачественной гипертонией обычно используют следующие комбинации-
-бета-адреноблокатор+диуретик+ингибитор АПФ
-бета-адреноблокатор+диуретик+антагонист кальция+альфа-адреноблокатор
-ингибитор АПФ+диуретик+антагонист кальция +альфа-адреноблокатор
Из диуретиков применяют чаще петлевые мочегонные средства
(фуросемид) Повышение эффективности лечения злокачественной АГ используя
миноксидил по 5 мг 1-2 в сутки, а также простагландин Е2 (ПГЕ2),
который вводят внутривенно капельно, на фоне комбинированного лечения
клофелином, диуретиками и b -адреноблокаторами. Курс лечения состоит из 2-4
инфузий с перерывом между инфузиями в 2-3 суток. При применении ПГЕ2 непосредственно
перед началом вливания растворяют 1, мг препарата (0,3 мл спиртового 0,5%
раствора) в 200-400 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора
глюкозы. Начальная скорость инфузии - 90-110 нг/кг/мин; каждые 30 мин её
увеличивают на
20-30 нг/кг/мин, стремясь достичь снижения среднего АД на 30-40 мм рт.ст. при
отсутствии выраженных побочных реакций.
Нитропруссид натрия, который вводят капельно внутривенно с начальной скоростью инфузии 0,5-1,5 мкг/кг/мин под контролем АД. Противопоказанием является острое нарушение мозгового кровообращения.
Экстракраниальные методы лечения (включает 2-3 процедуры гемосорбции или плазмафереза; у больных почечной недостаточностью использование гемодиализа или гемофильтрация. При наличии у пациентов отеков, резистентных к действию диуретиков, - изолированная ультрафильтрация). Если все эти мероприятия не дают желаемого эффекта в отношении течения артериальной гипертонии, необходимо обсудить вопрос о целесообразности билатеральной нефрэктомии с последующей трансплантацией почки.
В случаях сочетания синдрома злокачественной артериальной гипертонии с коронарной, цереброваскулярной, сердечной или почечной недостаточностью одновременно с антигипертензивной терапией проводят лечение соответствующими средствами.
Результаты антигипертензивной терапии при синдроме злокачественной артериальной гипертонии расценивают как положительные, руководствуясь следующими критериями:
1. Снижение артериального давления на 25% и более по сравнению с соответствующим показателем до начала лечения или на фоне неэффективной терапии.
2. Исчезновение симптомов гипертонической энцефалопатии.
3. Улучшение картины глазного дна и улучшение зрения, подтвержденное объективными данными.
4. Улучшение азотовыделительной и концентрационной функции почек.
Все больные с синдромом злокачественной артериальной гипертонии должны получать лечение после выписки из стационара в условиях диспансерного наблюдения, проводимого не реже одного раза в три месяца. Трехмесячный срок повторных врачебных обследований определяется тем, что если у больного вновь развивается рефрактерность к антигипертензивной терапии, это, как правило, происходит не ранее, чем через три месяца после выписки из стационара. Вместе с тем повышение АД, связанное с вновь возникшей рефрактерностью к терапии, в течение указанного срока еще не приводит к необратимым изменениям в сосудах почек и глазного дна.
При каждом посещении больным с синдромом злокачественной артериальной гипертонии врачом измеряется АД, исследуется глазное дно, определяется содержание креатинина и мочевины в плазме крови, производится общеклинический анализ мочи, регистрируется ЭКГ (а при возможности и эхокардиограмма), проводится осмотр больного невропатологом. Результаты амбулаторного лечения расценивают как положительные при отсутствии прогрессирования артериальной гипертонии, улучшении (или отсутствии ухудшения) зрения и картины глазного дна, стабильности или улучшении функционального состояния почек, отсутствии электрокардиографических признаков нарастания гипертрофии или ухудшения кровоснабжения миокарда и эхокардиографических признаков ухудшения его сократимости или появления гидроперикарда (осложнение терапии миноксидилом), а также при положительной динамике или отсутствии ухудшения в неврологическом статусе. Если амбулаторное лечение не обеспечивает стабильности или улучшения состояния больного, необходима повторная госпитализация.
При некоторых формах вторичных АГ - реноваскулярной, односторонней сморщенной почке, феохромоцитоме, синдроме Конна (первичный альдостеронизм), коарктации аорты - проводится хирургическое лечение.
У 10% больных со злокачественной гипертонией выявляется хроническая почечная недостаточность (ХПН). У больных с хронической почечной недостаточностью необходимо проводить коррекцию дозы препарата и режима дозирования,что связано с нарушением фармакокинетики лекарств -уменьшением доли лекарств,выводящимися почками, и повышением концентрации их в плазме крови ,в органах и тканях. Последнее может приводить к развитию серьезных побочных эффектов - чрезмерной гипотензии,электролитным расстройствам, в том числе усугубление гиперкалиемии и гипонатриемии,аритмиям,сердечной недостаточности,бронхоспазму и т.д
Так.у больных с ХПН применение амилорида в обычных дозах приводит к развитию тяжелой гиперкалиемии и гиперхлоремического метаболического ацидоза. Гидрохлортиазид у таких больных вызывает у таких больных гиперуриемию,а при падении клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин -не действует. Спиронолактон,примененный в обычных дозах у больных с клубочковой фильтрацией ниже 30 мл/мин,.приводит к гиперкалиемическому метаболическому алкалозу.
Существует несколько подходов к применению лекарственных средств при хронической почечной недостаточности - уменьшение разовой ( и соотвественно суточнойц )дозы гипотензивного средства или увеличение интервала между приемами лекарств. Как видно из таблицы не требует коррекции дозы и режима дозирования среди диуретических препаратов буметанид,фуросемид,индапамид, предпочтительно при ХПН использовать такие бета-адреноблокаторы как мотопролол,пиндолол,пропранолол,антагонисты кальция,празозин, Для всех ингибиторов АПФ за исключением фозиноприла требуется коррекция дозы у больных с ХПН.
Изменение дозы препарата и режима дозирования гипотензивных средств при хронической почечной недостаточности
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
