Атеросклероз, инфекция и антибиотики: дискуссия продолжается. Новые доказательства эффективности бета-блокаторов при сердечной недостаточности

Атеросклероз, инфекция и антибиотики: дискуссия продолжается
В.М.Полонский, Москва

Атеросклероз сердечно-сосудистой системы уже сегодня является ведущей причиной смертности населения в развитых странах, а через 20 лет, по прогнозам экспертов, аналогичная ситуация сложится во всем мире. Кроме того, атеросклероз приобретает значение заболевания-лидера с точки зрения потерь трудоспособности.

В настоящее время идентифицировано большое количество факторов риска атеросклеротического поражения сосудов, к числу которых относятся гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, курение табака, сахарный диабет, ожирение и гиподинамия. Однако нельзя исключить существования и других факторов, способствующих возникновению, распространению и разрушению атеросклеротических бляшек и, в конечном итоге, развитию тяжелых сосудистых катастроф – инфаркта и инсульта. Есть основания предполагать, что одним из таких факторов может являться инфекция, и эта теория, впервые выдвинутая более 100 лет назад, вновь приобретает все больший научный и практический интерес.

Эпидемиологические, экспериментальные и клинические исследования, проведенные в последнее десятилетие, позволяют со значительной долей уверенности предполагать, хотя и не считать полностью доказанным, вовлечение инфекционных агентов в патогенез атеросклероза. К микроорганизмам, привлекающим особый интерес с этой точки зрения, относятся хламидии, в частности C. рneumoniae (легочная хламидия), и в меньшей степени – пилорический геликобактер и вирусы герпеса. Фактором риска атеросклероза может быть также бактериальная инфекция, ассоциирующаяся с периодонтитом.

Гипотетические механизмы, посредством которых инфекционные агенты могут способствовать атеросклеротическому поражению сосудов, по данным исследований последних лет (Danesh et al., 1997; Libby et al., 1997), включают непосредственное инфицирование сосудистой стенки, повреждение эндотелия бактериальными эндотоксинами, аутоиммунные и воспалительные процессы, в т.ч. повышение продукции медиаторов воспаления, таких как С-реактивный белок и фибриноген.

Главным бактериальным потенциальным «виновником» прогрессирования атеросклероза на сегодняшний день принято считать легочную хламидию. Проблема ее взаимосвязи с атеросклерозом и ишемической болезнью сердца (ИБС) была затронута в нашем журнале еще два года назад (Фарматека, 5/97). Эта грамотрицательная бактерия широко распространена и является частой причиной острых респираторных инфекций. Такие инфекции обычно имеют легкое клиническое течение или протекают бессимптомно, в силу чего часто не диагностируются и не лечатся. Антитела к C. рneumoniae обнаруживаются приблизительно у половины взрослого населения.

Впервые на возможную патогенетическую взаимосвязь легочной хламидии с атеросклерозом указала группа финских исследователей (Saikku et al.) в 1988-92 гг. (в т.ч. по данным часто цитируемого так называемого Хельсинкского кардиологического исследования), обнаружившая присутствие этого микроорганизма в атеросклеротических бляшках. В более поздних работах американских авторов легочная хламидия выявлялась в сосудах 79% пациентов с атеросклерозом. Важно подчеркнуть, что этот микроорганизм не обнаруживается в не пораженных атеросклерозом артериях. Взаимосвязь C. рneumoniae и атеросклероза была подтверждена и результатами серологических исследований. В этом году появилось сообщение, что легочная хламидия, как и некоторые другие виды хламидий, содержит близкий к миозину бактериальный протеин, способный активировать аутоиммунный процесс, ведущий в эксперименте на мышах к развитию миокардита (Penniger et al., 1999). По мнению авторов этого исследования из Университета Торонто, если подобное явление, ведущее к тяжелому миокардиту и формированию закупоривающих артериальные сосуды атеросклеротических бляшек, имеет место и у людей, то оно может стать объяснением молекулярных механизмов взаимосвязи инфекции и сердечно-сосудистых заболеваний.

Однако ключевым доказательством инфекционной природы атеросклеротических поражений сосудов могут стать только клинические исследования, демонстрирующие способность антибиотиков предупреждать развитие острых инфарктов миокарда и нарушений мозгового кровообращения. Если такие исследования окажутся успешными, то антибиотики должны стать средством лечения и профилактики атеросклероза, что будет иметь революционное значение для медицины и фарминдустрии.

У кроликов с экспериментальным атеросклерозом, которым помимо назначения обогащенной холестерином диеты интраназально повторно вводили культуру C. рneumoniae, специфичный по отношению к хламидиям макролидный антибиотик азитромицин предупреждал утолщение внутренней сосудистой оболочки.

Исследования по изучению антиатеросклеротического действия антибиотиков у людей находятся еще на начальной стадии, но их результаты внушают определенные надежды. Так, было продемонстрировано, что у мужчин, перенесших острый инфаркт миокарда и имеющих повышенный титр антител к C. рneumoniae, короткий курс азитромицина (3-6 дней) снижал риск повторного инфаркта, т.е. оказывал вторичное профилактическое действие. В этой группе пациентов риск возникновения повторного инфаркта миокарда приближался к уровню, наблюдавшемуся у серонегативных по отношению к C. рneumoniae пациентов (Gupta et al., 1997). Еще в одном пилотном двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании было установлено, что антибиотик рокситромицин, назначавшийся в течение 30 дней пациентам с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда, также снижал частоту рецидивов коронарной недостаточности (Gurfinkel et al., 1997).

Большой интерес у медицинской общественности вызвали опубликованные в этом году в JAMA результаты крупного исследования по анализу (по методу случай-контроль) влияния антибиотиков на риск возникновения первого инфаркта миокарда, проведенного специалистами Медицинского центра Бостонского университета (Meier et al., 1999). В этой работе была использована обширная британская база данных, включающая приблизительно 3 млн. историй болезни.