Инфаркт миокарда. Особенности клинического осмотра больного. Инвазивные методы обследования больного инфарктом миокарда

Страницы работы

Содержание работы

Инфаркт миокарда

это одна из форм ишемической болезни сердца, острый некроз сердечной мыщцы, возникающий чаще в результате тромбоза коронарной артерии, реже спазма, тромбоэмболии или других причин. Максимальная смертность от инфаркта миокарда наблюдается в первые 2 часа после появления первых симптомов заболевания и может быть значительно снижена в случае быстрой госпитализации пациента в стационар и организации адекватной медикаментозной и/или механической реперфузии, антиаритмической терапии и профилактики гемодинамических осложнений.

Диагноз инфаркта миокарда (ИМ) основывается на комбинации 3-х основных критериев.

I. Продолжающийся дискомфорт в загрудинной области или болевой синдром (statusanginosus). Типичными особенностями болевого синдрома являются его более выраженная интенсивность, продолжительность, отсутствие            эффекта от

нитроглицерина. В 15-25% случаев ИМ протекает бессимптомно или малосимптомно и, как правило, своевременно не распознаётся. Безболевой вариант чаще встречается при развитии инфаркта миокарда у пожилых людей, у пациентов в послеоперационном периоде, у больных с сахарным диабетом или артериальной гипертензией. Основным клиническим проявлением некроза миокарда у этих больных может стать прогрессирующая хроническая или острая сердечная недостаточность.

Диффер9нци9яьныи диагноз инфаркта миокарда

Заболевание

ЭКГ признаки

Диагностические

напоминающие ИМ

различия

Перикардит

Подъём интервала ST

Эхокардиография

Миокардит

Подъём интервала ST,

зубец Q

Эхокардиография

Расслаивающая

Подъём  или депрессия

Чреспищеводная

аневризма аорты

интервала ST, неспецифич.

Эхокардиография,

изменения ST и зубца Q

КГ или ЯМР грудной

к-ки, оартография

Пневмоторакс

Изменение прогрессии

Рентгенография

зубца R  в отведения Vi -Ve,

лёгких

резкое изменеие ЭОС

ТЭЛА

Подъём интервала ST в

Сцинтиграфия лёг-

отведениях II, III, AVF,

ких, ангиопульмо-

нография

изменение ST в Vi Л/з

Острый холецистит

Подъём интервала ST в

Ультразвуковое исс-

отведениях II, III, AVF

ледование желчно-

го пузыря

Острый панкреатит

Подъём интервала ST в

Исследование ами-

отведениях II, III, AVF

лазы крови, диаста-

зы мочи

Особенности клинического осмотра больного.

1.   Необходимо   уточнить   выраженность   гемодинамической   неста­бильности и застоя в малом круге кровообращения:

-     при    отсутствии    этих    признаков    прогноз    благоприятный (летальность не более 5%)

-   при наличии умеренных     признаков перегрузки малого  круга кровообращения и ритма галопа - прогноз относительно неплохой;

в случае развития отёка лёгких на фоне прогрессирующей левожелудочковой недостаточности или острой митральной недостаточности необходимо проведение специальной интенсивной терапии; в группе больных с развивающейся картиной шока по данным крупнейших кардиологических центров мира, невзирая на интенсивную терапию, летальность колеблется около 80%;

кардиогенный шок на фоне правожелудочкового или нижнего инфаркта миокарда может клинически распознаваться при отсутствии застойных явлений в лёгких по нарастанию давления в югулярных венах.

2. Очень важно своевременно обнаружить появление систолического шума, который может свидетельствовать в пользу ишемической митральной регургитации или разрыва межжелудочковой перегородки.

I 1. Изменения ЭКГ, типичные для некроза миокарда ИЛИ ишемии. Появление патологического зубца Q (более 40 мсек) является типичным проявлением фупноочагового инфаркта миокарда (Q-инфаркт), QS - трансмурапьного. Изменение только конечной части желудочкового комплекса, как подъём интервала ST и последующей инверсией зубца Т, так и депрессия интервала ST могут быть проявлением мелкоочагового инфаркта миокарда (не-О-инфаркта).

Определяя тактику ведения больного инфарктом миокарда, необходимо руководствоваться как ближайшим прогнозом с учётом отягощающих факторов риска, так и известными данными отдалённого прогноза. При крупноочаговом инфаркте миокарда внутригоспитальная смертность в 2 раза чаще, чем при мелкоочаговом инфаркте. Однако длительный прогноз от 1-го до 3-х лет наблюдения за больными, перенесшими мелкоочаговый инфаркт характеризуется такой же или даже более высокой смертностью, чем при крупноочаговом инфаркте. В течение 1 -го года у 50% больных перенесших мелкоочаговый инфаркт миокарда развивается повторный инфаркт.

При поступлении пациента в отделение интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) целесообразно после записи ЭКГ начать мониторирование и повторно записывать ЭКГ при возобновлении боли или появлении аритмий. В последующие дни острого периода при отсутствии осложнений ЭКГ записывается ежедневно. При наличии изменений в области задней стенки левого желудочка целесообразно записывать дополнительные правосторонние грудные отведения VR з-4 для исключения инфаркта правого желудочка.

 Повышение   ферментных   показателей.

При достоверном некрозе миокарда уровень сывороточного MB КФК повышается через 3-12 часов от начала болевого синдрома, достигает 95% чувствительности и специфичности к 24-36 часам и возвращается к исходному уровню через 48-72 часа. Необходимо помнить о возможости повышения КФК и изоферментов при других состояниях (миокардиты, перикардиты, травмы сердца, в том числе кардиохирургические вмешательства, дефибрилляция, значительная травма скелетной мускулатуры, полимиозит, мышечная дистрофия, миопатия, хроническая почечная недостаточность, значительная и продолжительная физическая нагрузка, инсульты, злокачественные опухоли простаты и лёгких). Ориентиром в подобных ситуациях может быть динамика ферментных показателей с учётом типичных, указанных выше, для некроза миокарда временных интервалов.

Кардиоспецифический тропонин (cTnl) обладает даже большей специфичностью и чувствительностью для повреждения миокарда, чем MB КФК. У пациентов с острым ишемическим синдромом риск смерти прямо пропорционален росту cTnl даже, если уровень MB КФК не изменяется. Уровень cTnl повышается в сыворотке крови через 3-12 часов после началва сердечного приступа, достинает пика через 24-48 часов и возвращается к исходному уровню через 5-14 дней.

У больных с подозрением на ИМ исследование сыворотки крови на КФК (или MB КФК) должно производиться при поступлении, через 8-12 часов, 16-24 часа. Уровень cTnl должен быть исследован при поступлении и через 12-24 часа и затем по необходимости. Тест на cTnl выполняется в течение 15 минут с помощью специальных индикаторных пластинок.

Похожие материалы

Информация о работе

Предмет:
Кардиология
Тип:
Конспекты лекций
Размер файла:
259 Kb
Скачали:
0