Инфаркт миокарда. Особенности клинического осмотра больного. Инвазивные методы обследования больного инфарктом миокарда, страница 2

Неинвазивные методы обследования больного инфарктом миокарда

1. Сцинтиграфия с пирофосфатом технеция 99. Оптимальное время исследования 2-7 сутки после ИМ. Высокочувствительный метод для подтверждения обширного трансмурапьного инфаркта, но менее информативный для не-0-инфаркта миокарда. Альтернативой этому методу является сцинтиграфия с антимиозиновыми антителами.

2.Исследование перфузии миокарда с таллием. Метод позволяет выявлять перфузионный дефект у большинства пациентов пределах 6 часов после инфаркта миокарда. Метод весьма полезен для выявления ишемии у пациентов с сохраняющимся болевым синдромом при отсутствии электрокардиографических изменений.

3  Радионуклидная  вентрикулография  позволяет оценить     фракцию выброса    правого     и    левого    желудочка,     однако    в    сравнении     с эхокардиографией менее информативна в отношении оценки структуры сердца,    поэтому   у   больных   инфарктом    миокарда   эхокардиография предпочтительнее.

4 Двухмерная эхокардиография (ЭхоКГ) позволяет оценить структуру сердца   и   перикарда,   локальную  амплитуду  движения   стенок   сердца, выявить патологию клапанного аппарата,  глобальную сократительную и насосную   функцию  левого   и   правого   желудочков,   Экстренная   ЭхоКГ иформативна   у   больных   с   рефрактерным   болевым   синдромом       и неинформативной ЭКГ    для  выявления  локального гипокинеза     в зоне ишемии.   Допплер ЭхоКГ позволяет выявить митральную регургитацию и дефект межжелудочковой перегородки у больных   с впервые возникшим или изменившимся  систолическим шумом.

Инвазивные методы обследования больного инфарктом

миокарда

1. Вентрикулография позволяет уточнить наличие и локализацию патологического движения стенки сердца У больных с рефрактерным болевым синдромом и неинформативной ЭКГ

2. Коронарная ангиография •    позволяет выявить локализацию окклюзии коронарной артерии.

Терапия больных инфарктом миокарда должна быть направлена на:

-  купирование болевого синдрома; -реперфузию артерии;

-  ограничение зоны ишемического повреждения;

-  профилактику осложнений.

1.    Инфузионная   терапия     должна     быть начата в течение 10 минут после поступления больного в ОИТР.

2.    Больной    с наличием на ЭКГ смещения интервала ST вверх или впервые    выявленной    полной    блокадой    левой    ножки    пучка    Гиса, поступивший в течение 12 часов от последнего продолжительного (более 30 минут) приступа боли должен быть подготовлен к тромболитической терапии в течение 30 минут, а к коронарной ангиографии с выполнением при    необходимости    ангиопластики         в    течение    60    минут    после поступления в стационар.

3.       Адекватная          анальгезия   заключается              в   проведении нейролептаналгезии         (сочетанное         применение         наркотического анальгетика   фентанила   -   0.005%   раствора   1-2   мл   и   нейролептика дроперидола    0.25%    2-4    мл     внутривенно     медленно     в     10    мл физиологического раствора), либо    введении морфина сульфата   в дозе 2-4 мг с повторением при необходимости через 5-10 минут. Последний может  сочетаться  с  диазепамом   у  больных   с   выраженным   чувством страха    (метод   называется    атаралгезией).    Гипотензия    может   быть предупреждена адекватным объёмом введения, а ваготонический эффект морфина-0.5 мг атропина внутривенно.

4.   Сублингвальное применение нитроглицерина может применяться у больных при отсутствии гипотензии (АДс - систолическое артериальное давление менее 90 мм.рт.ст.),   синусовой  тахикардии  (ЧСС  более  110 /мин.),   чрезмерной  брадикардии  (ЧСС  менее  50/мин.) либо   инфаркта правого    желудочка.    При    отсутствии    эффекта    после    трёхкратного применения       нитроглицерина       должны       вводится       наркотические анальгетики.    В    случаях    благоприятного    эффекта    сублингвального применения  нитроглицерина     можно   начинать   внутривенное   введение препарата со скоростью 10 мг/минугу. В дальнейшем скорость введения корректируется    при   тщательным    мониторировании    ЧСС   и    АДс.    У пациентов с нормальным исходным уровнем АДс допустимо увеличение дозы нитроглицерина до снижения АДс и увеличения ЧСС до 10% от исходного уровня. Купирование ваготонического эффекта нитроглицерина может осуществляться внутривенным введением 1.5-1.0 мг атропина.

5.   Аспирин   достоверно   снижает   смертность    больных   инфарктом миокарда. Всем  пациентам,  которые  не  принимали аспирин  в течение последних суток немедленно назначается препарат в дозе 0.160-0.325 г внутрь ( разжевать для лучшего всасывания).

6.   Антикоагулянтная терапия   гепарином начинается при отсутствии противопоказаний с болюсного введения препарата в дозе 70-80 Ед /кг   с последующим   введением   15-18   Ед/кг/час.   У   пациентов,    получающих тромболитическую   терапию   максимальная   доза   болюсного   введения гепарина не должна превышать 5000 Ед с  последующим введением не более 1000 Ед/час.

7 . Вета-адреноблокаторы достоверно уменьшают зону ишемического повреждения миокарда. Основными противопоказаниями являются

1) хрипы, занимающие более 1/3 лёгочного поля,

2)  ЧСС менее 60/минуту,

3)  АДс менее 90 мм.рт.ст.,

4)  PR  интервал более 250 мсек,

5) прогрессирующая A-V блокада,

6)  бронхоспастический синдром,

7)  выраженная     патология     периферической гемодинамики.

Терапия бета-адреноблокаторами может начинаться с с внутривенного болюсного введения 5 мг метопролола, эта доза может вводиться повторно через 5 минут до общей дозы 15 мг на фоне монигорирования ЧСС и АДс. В случаях толерантности к внутривенному введению метопролола внутрь 50 мг препарата каждые 6-12 часов, либо атенолол 100 мг в сутки.

8. Кислородотерапия, 2-4 л/мин, (канюля в нос) наиболее эффективно у больных с достоверной гипоксемией. При стабилизации состояния, отсутствии гипоксемии кислородотерапия может быть прекращена через 6 часов.

-9-Восстановление коронарного кровотока(реперфузия артерии).

Рисунок 1

Патофизиологические основания для проведения тромболитической терапии

Стабильная   стенокардия

Нестабильная   стенокардия

Инфаркт миокарда

Атероскле-ротическая бляшка

Организован­ный тромбоз

Бляшка с ге-моррагиями

Повреждён­ная бляшка