Неинвазивные методы обследования больного инфарктом миокарда
1. Сцинтиграфия с пирофосфатом технеция 99. Оптимальное время исследования 2-7 сутки после ИМ. Высокочувствительный метод для подтверждения обширного трансмурапьного инфаркта, но менее информативный для не-0-инфаркта миокарда. Альтернативой этому методу является сцинтиграфия с антимиозиновыми антителами.
2.Исследование перфузии миокарда с таллием. Метод позволяет выявлять перфузионный дефект у большинства пациентов пределах 6 часов после инфаркта миокарда. Метод весьма полезен для выявления ишемии у пациентов с сохраняющимся болевым синдромом при отсутствии электрокардиографических изменений.
3 Радионуклидная вентрикулография позволяет оценить фракцию выброса правого и левого желудочка, однако в сравнении с эхокардиографией менее информативна в отношении оценки структуры сердца, поэтому у больных инфарктом миокарда эхокардиография предпочтительнее.
4 Двухмерная эхокардиография (ЭхоКГ) позволяет оценить структуру сердца и перикарда, локальную амплитуду движения стенок сердца, выявить патологию клапанного аппарата, глобальную сократительную и насосную функцию левого и правого желудочков, Экстренная ЭхоКГ иформативна у больных с рефрактерным болевым синдромом и неинформативной ЭКГ для выявления локального гипокинеза в зоне ишемии. Допплер ЭхоКГ позволяет выявить митральную регургитацию и дефект межжелудочковой перегородки у больных с впервые возникшим или изменившимся систолическим шумом.
Инвазивные методы обследования больного инфарктом
миокарда
1. Вентрикулография позволяет уточнить наличие и локализацию патологического движения стенки сердца У больных с рефрактерным болевым синдромом и неинформативной ЭКГ
2. Коронарная ангиография • позволяет выявить локализацию окклюзии коронарной артерии.
Терапия больных инфарктом миокарда должна быть направлена на:
- купирование болевого синдрома; -реперфузию артерии;
- ограничение зоны ишемического повреждения;
- профилактику осложнений.
1. Инфузионная терапия должна быть начата в течение 10 минут после поступления больного в ОИТР.
2. Больной с наличием на ЭКГ смещения интервала ST вверх или впервые выявленной полной блокадой левой ножки пучка Гиса, поступивший в течение 12 часов от последнего продолжительного (более 30 минут) приступа боли должен быть подготовлен к тромболитической терапии в течение 30 минут, а к коронарной ангиографии с выполнением при необходимости ангиопластики в течение 60 минут после поступления в стационар.
3. Адекватная анальгезия заключается в проведении нейролептаналгезии (сочетанное применение наркотического анальгетика фентанила - 0.005% раствора 1-2 мл и нейролептика дроперидола 0.25% 2-4 мл внутривенно медленно в 10 мл физиологического раствора), либо введении морфина сульфата в дозе 2-4 мг с повторением при необходимости через 5-10 минут. Последний может сочетаться с диазепамом у больных с выраженным чувством страха (метод называется атаралгезией). Гипотензия может быть предупреждена адекватным объёмом введения, а ваготонический эффект морфина-0.5 мг атропина внутривенно.
4. Сублингвальное применение нитроглицерина может применяться у больных при отсутствии гипотензии (АДс - систолическое артериальное давление менее 90 мм.рт.ст.), синусовой тахикардии (ЧСС более 110 /мин.), чрезмерной брадикардии (ЧСС менее 50/мин.) либо инфаркта правого желудочка. При отсутствии эффекта после трёхкратного применения нитроглицерина должны вводится наркотические анальгетики. В случаях благоприятного эффекта сублингвального применения нитроглицерина можно начинать внутривенное введение препарата со скоростью 10 мг/минугу. В дальнейшем скорость введения корректируется при тщательным мониторировании ЧСС и АДс. У пациентов с нормальным исходным уровнем АДс допустимо увеличение дозы нитроглицерина до снижения АДс и увеличения ЧСС до 10% от исходного уровня. Купирование ваготонического эффекта нитроглицерина может осуществляться внутривенным введением 1.5-1.0 мг атропина.
5. Аспирин достоверно снижает смертность больных инфарктом миокарда. Всем пациентам, которые не принимали аспирин в течение последних суток немедленно назначается препарат в дозе 0.160-0.325 г внутрь ( разжевать для лучшего всасывания).
6. Антикоагулянтная терапия гепарином начинается при отсутствии противопоказаний с болюсного введения препарата в дозе 70-80 Ед /кг с последующим введением 15-18 Ед/кг/час. У пациентов, получающих тромболитическую терапию максимальная доза болюсного введения гепарина не должна превышать 5000 Ед с последующим введением не более 1000 Ед/час.
7 . Вета-адреноблокаторы достоверно уменьшают зону ишемического повреждения миокарда. Основными противопоказаниями являются
1) хрипы, занимающие более 1/3 лёгочного поля,
2) ЧСС менее 60/минуту,
3) АДс менее 90 мм.рт.ст.,
4) PR интервал более 250 мсек,
5) прогрессирующая A-V блокада,
6) бронхоспастический синдром,
7) выраженная патология периферической гемодинамики.
Терапия бета-адреноблокаторами может начинаться с с внутривенного болюсного введения 5 мг метопролола, эта доза может вводиться повторно через 5 минут до общей дозы 15 мг на фоне монигорирования ЧСС и АДс. В случаях толерантности к внутривенному введению метопролола внутрь 50 мг препарата каждые 6-12 часов, либо атенолол 100 мг в сутки.
8. Кислородотерапия, 2-4 л/мин, (канюля в нос) наиболее эффективно у больных с достоверной гипоксемией. При стабилизации состояния, отсутствии гипоксемии кислородотерапия может быть прекращена через 6 часов.
-9-Восстановление коронарного кровотока(реперфузия артерии).
Рисунок 1
Патофизиологические основания для проведения тромболитической терапии
Стабильная стенокардия
Нестабильная стенокардия
Инфаркт миокарда
Атероскле-ротическая бляшка
Организованный тромбоз
Бляшка с ге-моррагиями
Повреждённая бляшка
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.