Сердечные гликозиды в настоящее время обычно не применяются для лечения умеренной сердечной недостаточности в остром периоде ИМ. Дигоксин и другие сердечные гликозиды обладают:
1) относительно слабым положительным инотропным эффектом по сравнению с симпатомиметическими аминами или ингибиторами фосфодиэстеразы;
2) действие их наступает не сразу;
3) к тому же они могут вызывать или усугублять опасные для жизни желудочковые аритмии и (или) нарушения внутрисердечной проводимости.
Рисунок 14 Дигиталисная интоксикация
По этим причинам применение сердечных гликозидов при ИМ ограничивается в основном случаями сочетания левожелудочковой недостаточности с мерцательной тахиаритмией, когда необходимо уменьшить число желудочковых сокращений. Однако и в таких случаях, предпочтительнее в/в введение не сердечных гликозидов, а /других препаратов, например, амиодарона (кордарона), антагонистов кальция (верапамила, дилтиазема).
Примерно у 10% больных с трансмуральным ИМ острая левожелудочковая недостаточность достигает степени отёка легких.
Лечение острого отёка легких, осложняющего течение ИМ, следует проводить соблюдая следующую последовательность мероприятий.
1. Придание больному возвышенного, сидячего или полусидячего положения, чтобы уменьшить венозный возврат к сердцу.
2. Введение морфина (2-5 мг в/в, при необходимости - повторное введение препарата через 15 мин) для уменьшения венозного возврата к сердцу, снижения давления в лёгочных капиллярах и уменьшения возбуждения больного. Выраженное улучшение наступает обычно в течение ближайших 15-30 мин после введения морфина.
3. Ингаляция 100% кислорода с пеногасящим веществом (этиловым спиртом, антифомсиланом) с помощью лицевой маски. Скорость ингаляции - 6-8 л/мин, под повышенным давлением. Искусственная вентиляция лёгких под повышенным давлением, увеличивая внутриальвеолярное давление, уменьшает трассудацию жидкости из альвеолярных капилляров, затрудняет венозный приток в грудную клетку, снижает давление в лёгочных капиллярах. Периодически производят аспирацию пены из верхних дыхательных путей.
4. Введение "петлевых" диуретиков (фуросемид в дозе 40-160 мг или этакриновая кислота в дозе 50-100 мг в/в струйно медленно) обеспечивает быстрый диурез, уменьшает обьём циркулирующей крови и отёк легких. "Петлевые" диуретики оказывают своё максимальное действие в течение 15-30 мин.
5. Введение периферических вазодилататоров с целью уменьшения пред- и постнагрузки на сердце (под контролем АД):
- нитроглицерина (0,3-0,6 мг под язык и в /в капельно, начиная с 5-10 мкг/мин),
- нитропруссида натрия (в/в капельно, начиная с 20 мкг/мин).
6. Наложение жгутов на конечности для уменьшения венозного возврата к сердцу и снижения давления в лёгочных капиллярах. Давление жгутов должно быть достаточным для прекращения венозного оттока, но артериальное кровоснабжение при этом должно сохраняться. Жгуты накладывают с интервалом около 15 мин.
7. Сердечные гликозиды (дигоксин, целанид, строфантин и др.) могут быть полезными у больных с мерцательной тахиаритмией или другими наджелудочковыми аритмиями для уменьшения числа желудочковых сокращений. Доза сердечных гликозидов у больных острым ИМ должна составлять 3/4 обычной. Дозы сердечных гликозидов: дигоксин (ланикор) - 0,5-1мг (2-4 мл 0,025% раствора), целанид (изоланид) - 0,8-1,6 мг (2-4 мл 0,2% раствора), строфантин - 0,25-0,5 мг (0,5-1 мл 0,05% раствора).
8. Эуфиллин (аминофиллин) в дозе 5-10 мл 2,4% раствора
целесообразен при наличии бронхоспазма. Вызывает умеренную венодилатацию, улучшает почечный кровоток и оказывает умеренный диуретический эффект.ё
Все эти мероприятия по возможности осуществляются одновременно.
Обязательный объём исследований и манипуляций при ОСИ
1. Оценка проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения.
2. Ингаляция кислорода.
3. Обеспечение венозного доступа.
4. При тяжёлых нарушениях дыхания, при ацидозе и артериальной гипотонии - интубация трахеи.
5. Пульс-оксиметрия.
6. Мониторинг АД и ЭКГ.
7. Лечение аритмий (кардиоверсия и МТ).
8. Сбор анамнеза и физикальное исследование.
9. ЭКГ в 12 отведениях, OAK, уровень электролитов.
10. Прикроватная рентгенография и ЭхоКГ.
11. Установка артериального катетера и катетеризация ЛА.
12. При инфаркте миокарда: тромболизис или БКА.
13. ОМН, разрыв МЖП: хирургическое лечение.
Тактика при ОСИ на фоне артериальной гипотонии
1. Дофамин 5-20 мкг/кг/мин
2. При АДс <80 мм.рт.ст. - дополнительно
-норадреналин 0.5-30 мкг/мин -внутриаортальная баллонная контрапульсация
Тактика при ОСН на фоне АДс нормального или высокого
1. Фуросемид 0.5-1 мг/кг в/в
2. Нитроглицерин (0.5 мг под язык каждые 5 минут) или в/в капельно
3. Морфин (промедол, нейролептаналгезия) в/в дважды
Терапия эффективна
Возобновить или начать приём
диуретик
дигоксин
ингибитор АПФ
Возобновление ОСН
торакоцентеэ парацвнгоз
ультрафильграция
трансплантация сердца
в ожидании - внутриаортальная баллонная контрапульсация или вспомо!игольное кровообращение
Терапия ОСН неэффективна
Добавить добутамин 2.5-20 мкг/кг/мин и/или амринон (милринон) Если АДс >80 мм.рм;г. отменить норадреналин, дозу дофамина постепенно уменьшить до 2 мкг/кг/мин
При развивающемся отёке лёгких -нитроглицерин в/в 10-100 мкг/мин
-диуретик
Сохранение ОСН
торакоцентез
парацентез
ультрафильтрация
трансплантация сердца
в ожидании - внутриаортальная баллонная' контрапульсация или вспомогательное кровообращение
Лечение аритмий и нарушений внутрисердечной проводимости
Нарушения ритма сердца и внутрисердечной проводимости в остром периоде ИМ можно классифицировать следующим образом в зависимости от их прогностического значения:
1) незначительные аритмии и нарушения проводимости, обычно не требующие лечения;
2) значительные (серьёзные) аритмии, которые нужно купировать как можно скорее;
3) аритмии, представляющие собой угрозу жизни больного и требующие неотложного вмешательства.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.