3. Стадия необратимого шока представляет тяжёлую ишемию, необратимое поражение мембран, которое может быть усилено токсинами, активацией системы комплемента и реакциями антиген-антитело
Клинический диагноз и лечение
Лечение КШ у больного ИМ
1. Экстренная КАГ и БКА на фоне внутриаортальной баллонной контрапульсации
2. Гепарин 10 000 ед в/в
3. Аспирин 325 мг разжевать
4. ЭхоКГ и катетеризация сердца для исключения ОМН и разрыва МЖП
5. АДс 70-90мм.рт.ст.
Добутамин 5-20 мкг/кг/мин или Дофамин 5-20 мкг/кг/мин. Добутамин - синтетический катехоламин, являющийся избирательным агонистом бета-рецепторов, вызывающий выраженный кардиотонический эффект, обладающий слабыми свойствами бетга1-адреномиметика (вазодилататора). Увеличивает сердечный выброс (СВ), рефлекторно снижает общее периферическое сопротивление, уменьшает пред- и постнагрузку на сердце. Добутамин реже, чем дофамин вызывает желудочковые аритмии и обладает более выраженной кардиотонической активностью.
Дофамин - биологический предшественник норадренапина, связывается с дофаминовыми рецепторами и опосредованно активизирует альфа- и беттарецепторы. При применении больших доз может привести к вазоконстрикции. Повышает давление в лёгочных капиллярах.
АДс < 70 мм.рт.ст.
Норадреналин 0.2% раствор в 400 мл декстрана со скоростью 20-30 капель в минуту.
Тахикардия на фоне применения Добутамина
Амринон(милринон) 0.75-1.5 мг/кг в течение 3-5 минут, затем инфузия 5-15 мг/кг/мин.
Амринон - ингибитор фосфодизстеразы 6 повышает содержание цАМФ и свободных ионов кальция в клетках миокарда. Побочные эффекты: тромбоцитопения и желудочковая экстрасистолия.
Возможно сочетание дофамина с добутамином или амриноном..
7. Кортикостероиды 120 - 150мг внутривенно.
8. Бикарбонат натрия 4% 150-200 мл для коррекции метаболического ацидоза.
9. Инфузионные растворы до повышения -АДс
-ДЗЛК -давление заклинивания в лёгочных капиллярах
> 100 мм.рт.ст.
> 20 м.рт.ст.
> 20 м.рт.ст.
-давления в правом предсердии
7. Исскуственная вентиляция лёгких (ИВЛ)
8. Экстренное АКШ:
-при неудавшейся БКА;
-поражении ствола ЛКА;
-тяжёлое трёхсосудистое поражение
7. Внутриаортальная баллонная контрапульсация
8. Двухкамерная ЭКС при бради-аритмиях или АВ-блокаде (см. рис.12.)
9. Трансплантация сердца - при рефрактерном шоке
Терапия гипотонии или кардиогенного шока у больных с преимущественно правожелудочковой недостаточностью, которая обычно наблюдается при остром ИМ нижней локализации с вовлечением правого желудочка, принципиально отличается от терапии острой левожелудочковой недостаточности или кардиогенного шока, вызванного поражением левого желудочка. Как мочегонные препараты, так и венозные вазодилататоры (нитроглицерин, нитропруссид натрия и др.) противопоказаны при правожелудочковой недостаточности, поскольку они, уменьшая венозный возврат к сердцу, снижают сердечный выброс.
Для лечения гипотонии у больных ИМ правого желудочка используют введение плазмозаменителей (плазмы или альбумина) с целью увеличения преднагрузки на правый желудочек и его сердечного выброса в комбинации с добутамином и артериальными вазодилататорами (фентоламином или гидралаэином). Благодаря артериальной дилатации, вызываемой добутамином и фентоламином (или гидралазином) уменьшается постнагрузка на левый желудочек, снижается конечное диастолическое давление в нём, давление в левом предсердии и лёгочной артерии. В результате уменьшается постнагрузка на правый желудочек и возрастает его сердечный выброс.
Лечение КШ при острой митральной недостаточности
Острая митральная регургитация. вызванная ишемией или некрозом сосочковой мышцы, довольно часто встречается при ИМ. Полный или частичный разрыв сосочковой мышцы является редким, но часто фатальным осложнением острого ИМ, возникающим обычно спустя 2-10 дней после его развития. Разрыв сосочковой мышцы проявляется тяжёлой сердечной недостаточностью, не поддающейся медикаментозной терапии и приводящей к смерти 90% больных в течение 2 недель. Оказалась невысокой эффективность хирургических вмешательств по замене митрального клапана, выполненных в первую неделю после обширного ИМ. По возможности нужно стремится стабилизировать состояние больного с помощью терапевтических средств и аппаратуры для вспомогательного кровообращения по крайней мере в течение нескольких недель, а лучше месяцев, прежде чем прибегать к операции на открытом сердце с протезированием митрального клапана.
Терапия при острой митральной регургитации должна быть направлена на:
1) уменьшение объёма регургитации и увеличение эффективного ударного объёма, сердечного выброса и коронарного перфузионного давления с использованием внутриаортальной баллонной контрапульсации;
2) уменьшение градиента давления между левым желудочком и левым предсердием, степени регургитации с помощью артериальных вазодилататоров (нитропруссида натрия, фентоламина, гидралазина и др.), если только у больного нет артериальной гипотонии;
3) поддержание сердечного выброса с помощью допамина или добутамина (5-20 мкг/кг/мин в/в);
4) неотложная катетеризация сердца и КАГ с последующей пластикой или протезированием клапана (операционная летальность около 35%);
5) если митральная недостаточность вызвана дисфункцией папиллярных мышц без их разрыва, бывает эффективна экстренная БКА.
Лечение КШ при тампонаде сердца
1. Быстрое введение инфузионных растворов, инотропных. вазопрессорных средств для поддержения АД.
2. Экстренный перикардиоцентез.
Разрывы сердца
Разрыв свободной стенки левого желудочка (внешний разрыв)
встречается у 5-10% больных с обширными трансмуральными ИМ. В
большинстве случаев разрыв происходит в промежутке между 2-м и 10-м
днём после развития ИМ. Обьчно он возникает у больных старше 60 лет,
без предшествующего ИМ в анамнезе, страдающих артериальной
гипертензией, которая сохраняется после развития ИМ, чаще у женщин,чем у мужчин.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.