Инфаркт миокарда. Особенности клинического осмотра больного. Инвазивные методы обследования больного инфарктом миокарда, страница 3

Тромбоз с окклюзией

I. Тромболитическая терапия, может проводится с применением стрептокиназы ( стрептаза, целиаза, авелизин), алтеплазы (активаза, актилиза), урокиназа (апьфакиназа, укидан), АПСАК (антистреплаза, эминаза).

Препаратом выбора в связи с доступностью, относительной безопасностью и низкой стоимостью является стрептокиназа -непрямой активатор плазминогена.

Схема введения препарата: 750 тыс. ME в 20 мл физиологического раствора в/венно в течение 10 минут, затем столько же в 50-100мл физиологического раствора в/венно капельно в течение 30 минут. Предварительно вводится 90-120 мг преднизолона или 75-150 мг гидрокортизона в/венно с целью профилактики аллергических реакций.

Показания к проведению тромболизиса:

1)       боль   в   грудной       клетке   ишемического   характера,    продол­жительностью не менее 30 минут, не купирующаяся повторным приёмом нитроглицерина;

2)       подъём сегмента ST на 1-2 мм и более в двух смежных грудных отведениях или в двух из трёх "нижних" ртведений от конечностей;

3)      появление        блокады        одной   из   ножек   пучка   Гиса      или идиовентрикулярного ритма;

4)      возможность начать тромболизис не позднее 12 часов от начала заболевания.   Применение  тромболизиса   в   течение   первого   часа   от начала болевого синдрома уменьшает летальность   на 50%, в первые   6 часов  - на 24%. Тромболизис можно считать эффективным  в случае:

-  купирования или уменьшения боли;

- снижения интервала ST к изолинии;

-  появления аритмий реперфузионного происхождения;

-  повышения активности КФК в более ранние сроки. Противопоказания к выполнению тромболизиса: 1) абсолютные

-  острое кровотечение;

-  кровотечение из ЖКТ и мочеполовой состемы в течение последних 10 дней;

- хирургические манипуляции, травмы, реанимационные мероприятия в течение последних 10 дней;

-  геморрагический инсульт в анамнезе.

-  геморрагические диатезы, в том числе тромбоцитопения;

-  неконтролируемая артериальная гипертензия (> 200/120 мм.рт.ст.)

-  подозрение на расслаивающую аневризму аорты;

-  травма или хирургическое вмешательство на головном или спинном мозге в течение последних двух месяцев;

- злокачественные новообразования;

- аллергические реакции  при прведении тромболизиса в анамнезе:

относительные

- артериальная гипертензия ( >180/100 мм.рт.ст.);

-  заболевания с высоким риском развития кровотечений, в том числе тяжёлые заболевания печени и почек;

-  кровотечение из ЖКТ и органов мочеполовой системы в анамнезе;

-  черепно-мозговая травма в анамнезе;

-  операции на головном и спинном мозге в анамнезе;

- тромбоз глубоких вен нижних конечностей;

-  внутрисердечные тромбы;

-  инфекционный эндокардит;

- острый перикардит;

-  активный туберкулёзный процесс;

-  бронхоэктатическая болезнь;

- диабетическая ретинопатия;

-  беременность;

-  стрептококковая инфекция в течение последних трёх месяцев;

-  применение тромболизиса стрептокиназой   или АПСАК   в интервале от 5 дней до 6 месяцев относительно начала болевого синдрома.

Возможные осложнения тромболизиса

1.  Кровотечения.

2.  Внутричерепные кровоизлияния.

3.  Аллергические реакции.

4.  Лихорадка.

5.  Реперфузионные аритмии.

6.  Реокклюзия инфаркт-связанной артерии.

7.  Повышенный риск возникновения лостинфарктной стенокардии.

   II. Немедикаментозные методы лечения

ВНУТРИАОРТАЛЬНАЯ БАЛЛОННАЯ КОНТРАПУЛЬСАЦИЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ МЕТОДЫ

БАЛЛОННАЯ КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА (БКА ) УСТАНОВКА СТЕНТА АТЕРЭКТОМИЯ ЛАЗЕРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

АОРТО-КОРОНАРНОЁ ШУНТИРОВАНИЕ) АКШ) ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ

Экстренная    коронароангиография   и при необходимости БКА Коронароангиография  показана в случаях:

1)  сохранения болевого синдрома и подъёма интервала ST через  12 часов после возникновения инфаркта миокарда;

2) сохранения депрессии сегмента ST;

3)  рефрактерной       к       медикаментозной терапии стенокардии  при отсутствии изменений на ЭКГ.                                                       Рисунок 5

Схема строения коронарного русла

Некоторые обозначения: RCA - правая коронарная артерия. Main LCA - основной ствол, левой коронарной артерии, LAD - левая нисходящая артерия. LCx - левая огибающая артерия..                                                                                                                          ...

'Main LCA LCx

proximal

Экстренная    операция АКШ

ПОКАЗАНИЯ К ЭКСТРЕННОЙ ОПЕРАЦИИ АКШ

-   стеноз левой коронарной артерии >60%;

-   поражение трёх сосудов, особенно если фракция выброса < 50%;

-   гемодинамически       достоверное         поражение     клапанов,   включая преходящую ишемическую регургитацию                                                  

1.     Двигательная активность:  через  12  часов  после  прекращения болевого синдрома пациент может садиться в постели.

2.    Во время сохраняющегося болевого синдрома пациент не должен принимать    пищу.    После   купирования    боли    позволяется    диета    с содержанием      1200-1800   калорий      и   низким   уровнем   содержания холестеоина и соли, нежелателен приём чрезмерно горячей, холодной или коффеинсодержащей пищи.

3.     Целесообразно     применение    малых    доз     транквилизаторов, особенно у никотинзависимых пациентов. При необходимости возможно применение          галоперидола         с         обязательным           контролем продолжительности интервала QT.

4.  Дезагрегантная терапия. В случаях непереносимости аспирина препаратом выбора является тиклопидин.

5.    У   пациентов   с    высоким    риском    эмболических    осложнений альтернативой гепарину может быть варфарин.

6.    При   сохранении   в   постинфарктном   периоде   стенокардии   или левожелудочковой дисфункции целесообразно продолжение применения наружных и таблетированных форм нитратов.

7.    Вета-адреноблокаторы   необходимо   продолжать   для    вторичной профилактики инфаркта миокарда.

8.    Антагонисты    ангиотензинпревращающего   фермента    снижают летальность больных инфарктом миокарда при назначении их в первые 24 часа заболевания. Лечение может начинаться с 6.5 мг каптоприла    с наращиванием дозы до 50 мг в последующие 24-48 часов. Антагонисты АПФ    противопоказаны    при    гипотензии    и    должны    применяться    с осторожностью у больных с почечной недостаточностью.