Умеренная, тяжелая и злокачественная артериальная гипертония, страница 14

Рекомендации по немедикаментозному вмешательству

В настоящее время доказана эффективность использования немедикаментозных методов воздействия для оптимизации уровня артериального давления, улучшения показателей липидного обмена и реологических свойств крови у больных с артериальной гипертонией.

Немедикаментозные методы лечения должны предусматривать: 1. отказ от курения, 2. ограничение приема поваренной соли, 3. снижение избыточной массы тела, 4. оптимизацию уровня физической активности, 5. ограничение употребления алкоголя, 6. уменьшение действия хронических стрессов и вредных профессиональных факторов, таких как шум, вибрация и др.

Медикаментозное лечение.

Медикаментозное лечение больных с цереброваскулярной патологией должно быть комплексным и включает следующие направления вмешательства:

1. Адекватную гипотензивную терапию.

2. Улучшение церебральной гемодинамики:

- оптимизация общей гемодинамики,

- применение препаратов, уменьшающих сосудистое мозговое

сопротивление (вазоактивные средства),

- улучшение показателей гемореологии,

3. Улучшение метаболизма мозга.

4. Психокоррегирующую терапию.

1. Адекватная гипотензивная терапия.

Современные принципы лечения больных с АГ изложены в соответствующих руководствах и рекомендациях, мы остановимся лишь на некоторых особенностях коррекции повышенного артериального давления у лиц с сосудистой патологией головного мозга.

Большую часть больных с артериальной гипертонией в популяции составляют пациенты с так называемой "мягкой" АГ (АД 140/90-180/105 мм рт.ст.), при этом, значительное количество инсультов происходит именно у этих больных. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, гипотензивная терапия показана в первую очередь тем пациентам с "мягкой" АГ, у которых имеются такие дополнительные факторы, как ИБС, сахарный диабет, отягощена наследственность в отношении заболеваний системы кровообращения, а также если диагностируется цереброваскулярная патология (НПНКМ, гипертоническая энцефалопатия) или АГ протекает с гипертоническими кризами. Имеется достаточно данных о значительном профилактическом эффекте гипотензивной терапии лиц пожилого возраста с преимущественным повышением систолического артериального давления.

Следует обратить особое внимание на тот факт, что гипотензивная терапия у больных с цереброваскулярной патологией должна проводиться с учетом состояния магистральных артерий головы, поскольку у пациентов с атеросклеротическим стенозом сонной и/или позвоночной артерии (во многих случаях клинически асимптомном) при значительном снижении АД (на 30-35% от исходного уровня) возможно развитие сосудистой мозговой недостаточности со снижением перфузионного давления в церебральных сосудах и ишемией соответствующих участков мозга.

Поэтому оптимальным в большинстве случаев является ступенеобразное снижение АД у этих больных в среднем на 10-15% от исходного уровня. Следует также стремиться к уменьшению суточной вариабельности АД и прекращению гипертонических церебральных кризов.

Эти задачи становятся реально достижимыми при использовании гипотензивных препаратов пролонгированного действия. Современные гипотензивные средства позволяют не только эффективно контролировать уровень АД, но и замедляют прогрессирование атеросклеротического процесса, уменьшают выраженность гипертрофии миокарда, улучшают толерантность к углеводам и др.

Пациент должен быть информирован о неотложных мероприятиях в случае неожиданного значительного повышения у него АД. В качестве средств экстренной самопомощи можно рекомендовать прием под язык таблетки одного из следующих препаратов: клофелин (0.075 или 0.15 мг, гипотензивный эффект отмечается через 30-60 минут), нифедипин (10 мг, эффект отмечается через 15-20 минут), каптоприл (25 мг, эффект отмечается через 30-60 минут). При отсутствии заметного эффекта через 30-40 минут после приема препарата (снижение АД на 10-15% от исходного уровня), следует повторить его прием в той же дозе. В отдельных случаях (при явлениях кардиальной астмы) показан прием одной таблетки фуросемида внутрь. Если в течение 45-60 минут желательный гипотензивный эффект не достигнут или сохраняются выраженные кардиальные или церебральные жалобы, больному необходимо обратиться за экстренной медицинской помощью.

Появление у больного АГ гипертонических кризов, как правило, свидетельствует о недостаточной эффективности проводимого лечения, которое врач должен скорректировать

Лечение гипертонических церебральных кризов.

Гипертонические церебральные кризы - наиболее частая форма острой сердечно-сосудистой патологии у лиц трудоспособного возраста, требующая неотложной медицинской помощи. Медикаментозное лечение этих больных должно предусматривать: 1. снижение артериального давления; 2. коррекцию психовегетативных нарушений; 3. симптоматическое лечение. В большинстве случаев оказывается достаточным снижение АД в течение 30-45 минут на 15-20% от исходного уровня.

Острая гипертоническая энцефалопатия в настоящее время становится достаточно редкой патологией. Лечение таких больных, как правило, должно проводиться в блоке интенсивной терапии неврологического стационара.

Для снижения артериального давления при кризе используется парентеральное введение одного из указанных ниже препаратов.

Дибазол является производным имидазола. Обладает спазмолитическим и умеренным гипотензивным действием. Выпускается в ампулах 0.5% и 1% раствора по 1.0, 2.0 и 5.0. Препарат вводится внутримышечно или внутривенно по 8.0-12.0 0.5% раствора или 4.0-6.0 1% раствора. Используется преимущественно при относительно нетяжелых кризах. Возможные побочные действия - изредка аллергические реакции.

Клофелин (клонидин, катапрессан) снижает тонус сосудодвигательных центров головного мозга.,уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление, сердечный выброс, урежает частоту сердечных сокращений. Выпускается в ампулах 0.01% по 1.0 Препарат вводится внутримышечно или внутривенно (в 20.0 физиологического раствора). Гипотензивный эффект при введении в вену достигает максимума через 15-20 минут и сохраняется в течение 4-8 часов. При внутривенном введении возможно кратковременное (на несколько минут) повышение АД. Возможные побочные действия - при внутривенном введении возможно развитие ортостатической гипотонии, в связи с чем необходимо соблюдение постельного режима в течение 1.5-2 часов.