Арифон в лечении артериальной гипертонии
Ж.Д.Кобалава Кафедра внутренних болезней Российского университета Дружбы Народов
"Диуретики во второй половине 90-х годов XX века имеют все шансы стать краеугольным камнем в анти-гипертензивной терапии" (N.Kaplan, Милан, 1995)
В лечении гипертонической болезни достигнуты значительные успехи, о чем убедительно свидетельствуют итоги крупномасштабных эпидемиологических и контролируемых клинических исследований. Их результаты показали, что антигипертензивная терапия с использованием диуретиков и (В-адреноблокаторов на 40% уменьшает частоту инсультов и на 14% частоту развития инфарктов миокарда. Меньший ожидаемого эффект антигипертензивной терапии в отношении прогрессирования атеросклероза и развития ИБС объясняют возможным неблагоприятным влиянием традиционных диуретических средств и В-адреноблокаторов на метаболизм липидов и углеводов, неспособностью тиазидных диуретиков уменьшать гипертрофию левого желудочка и снижением их эффективности при длительном применении. Тем не менее преобладание благоприятных последствий терапии препаратами этих классов над потенциальным риском нежелательных эффектов объясняет их неизменно высокое положение в иерархии современных антигипертензивных средств. Так, по данным международной статистики, каждый третий больной гипертонией в мире получает диуретик.
Данные крупномасштабных исследований, в первую очередь Фремингемского (5020 больных наблюдали в течение 30 лет) позволили констатировать положение, имеющее принципиальное значение в стратегии антигипертензивной терапии: выбор антигипертензивного средства должен основываться на комплексной оценке сопутствующих факторов риска, а не только тяжести артериальной гипертонии. Несомненными факторами риска, существенно ухудшающими прогноз гипертонической болезни являются ожирение, гиперхолестеринемия и гипергликемия. Каждый из перечисленных факторов весьма значим, а при их сочетании, известном как "смертельный квартет", риск развития сердечно-сосудистых осложнений резко возрастает. В настоящее время имеются достаточные основания рассматривать артериальную гипертонию, по крайней мере у значительного числа пациентов, как один из симптомов в ряду других метаболических нарушений. Проблема патогенеза метаболических нарушений и их причинно-следственной связи с артериальной гипертонией находится в центре внимания современных научных исследований. Международное научное сообщество четко сформулировало цель современной антигипертензивной терапии как кардио- и вазопротекцию, под которыми подразумевается стремление к снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
На состоявшемся в июне 1995 г. в Милане конгрессе Европейского гипертонического общества сформулированы принципиальные установки по современной фармакотерапии гипертонической болезни. Была вновь подтверждена целесообразность использования диуретиков в качестве средства первого ряда, учитывая их благоприятное влияние на сердечнососудистую заболеваемость и смертность. В исследовании MRC доказано, что диуретики превосходят В-адреноблокаторы по способности снижать частоту как инсультов, так и ИБС. Что касается антагонистов кальция и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, то несмотря на большой энтузиазм, связанный с этими классами антигипертензивных препаратов, данные об их влиянии на риск развития сердечно-сосудистых осложнений и общую смертность пока отсутствуют. Этот вопрос является предметом многочисленных исследований, которые проводятся в настоящее время. Таким образом, мы являемся свидетелями полной реабилитации диуретических средств и укрепления их лидирующей роли в арсенале современных антигипертензивных препаратов.
Важное место при рассмотрении современных мочегонных препаратов на Миланском конгрессе по артериальной гипертонии было уделено Арифону (индапамид, "Servier", Франция), который был назван диуретиком выбора для оптимальной кардио- и вазопротекции.
Механизм действия
Арифон — первый диуретик, специально предназначенный для лечения гипертонической болезни с учетом часто ассоциирующихся с ней факторов риска. Каковы же свойства препарата, обеспечившие ему признание в 105 странах мира? Индапамид имеет общую с тиазидами химическую структуру. Его натрийуретическая активность обусловлена торможением транспорта натрия в проксимальном и главным образом в кортикальном сегменте дистального канальца. Основным отличием Арифона от других диуретиков является специфическое действие на сосуды. Повышение тонуса сосудов — главная патофизиологическая характеристика стабильной гипертонии. Арифон избирательно концентрируется в стенке сосудов (до 80% дозы) благодаря липофильным свойствам и имеет длительный период полувыведения (18 ч). В терапевтической дозе 2,5 мг/сут препарат оказывает максимальное прямое сосудистое действие, тогда как диуретический эффект его является субкпиническим. Арифон усиливает защитную функцию эндотелия, предупреждает агрегацию тромбоцитов, снижает чувствительность сосудистой стенки к прессорным аминам и влияет на продукцию сосудорасширяющих простагландинов, то есть обеспечивает специфическую вазопротекцию [7,13,19]. В экспериментальных исследованиях доказана способность Арифона снижать сократимость гладкомышечных волокон стенки сосудов за счет уменьшения содержания свободного внутриклеточного кальция.
Эффективность при артериальной гипертонии
Гипертоническая болезнь требует долгосрочной, а часто пожизненной терапии. Заболевание нередко протекает бессимптомно, поэтому бывает очень трудно убедить больного в необходимости постоянного приема антигипертензивного препарата, особенно несколько раз в день, да еше при наличии побочных эффектов от лечения. Чтобы обеспечить выполнение рекомендаций врача, высокая эффективность препарата должна сочетаться с хорошей переносимостью и простотой применения. Арифон, который назначают по 1 таблетке в сутки, нормализует АД у 7 из 10 больньк [I]. В 3-месячном многоцентровом исследовании Арифона у 644 больньк с артериальной гипертонией, в том числе тяжелой, снижение диастолического АД было отмечено уже к концу 1-го мес терапии. На лечение ответили 94% больных, а у 80% больных АД нормализовалось. Достигнутые результаты сохранялись в течение всего периода наблюдения. Достоинством препарата была плавная нормализация АД в течение 6 недель от начала приема. Важно подчеркнуть, что резкое снижение АД в подавляющем большинстве случаев не только нежелательно, но и опасно, так как связано с повышенным риском нарушения регионарной гемодинамики. На основании приведенных данных можно сделать вывод о том, что до добавления других антигипертензивных средств монотерапию Арифоном следует проводить не менее 6 недель. Достоинством препарата является отсутствие синдрома отмены: при прекращении лечения АД незначительно возрастает, но не возвращается к исходному уровню [12].
M.Wheeley и соавт. [22] показали, что Арифон не только превосходит по эффективности традиционные диуретики, но и вызывает меньшие изменения лабораторных показателей. В двойном слепом параллельном исследовании M.Chaigon и соавт. [9] обнаружили, что гипотензивный эффект Арифона при однократном приеме 2,5 мг/сут был равен эффекту 20 мг нифедипина, принимаемого дважды в день. Аналогичное по выраженности снижение АД в течение суток было продемонстрировало Y.Lacourciere [12] при сравнительном изучении Арифона и каптоприла.
Рациональная терапия артериальной гипертонии подразумевает возврат еще к одному принципу в связи с, увы, неоправдавшимся энтузиазмом в отношении более высокой эффективности монотерапии специфическими вазодилататорами (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты кальция и селективные блокаторы постсинаптических (l1-адренорецепторов). Речь идет о комбинации антигипертензивньк препаратов в случае недостаточной эффективности монотерапии, проводившейся в течение адекватного периода времени. Комбинированная терапия позволяет использовать препараты в меньших дозах и тем самым снизить риск побочных реакций. Истинная резистентность встречается не более чем в 3% случаев. Она не всегда ассоциируется с тяжестью заболевания; известны случаи удивительной устойчивости к лечению мягких форм гипертонии. Достаточно часто встречается ложная резистентность, обусловленная устранимыми факторами (неадекватная информированность пациента, прием препаратов, уменьшающих эффективность антигипертензивньк средств, нерациональный выбор антигипертензивного режима, избыточное потребление соли и алкоголя, несоблюдение рекомендованного режима приема препаратов и т.д.).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.