Арифон в лечении артериальной гипертонии

Арифон в лечении артериальной гипертонии

Ж.Д.Кобалава Кафедра внутренних болезней Российского университета Дружбы Народов

"Диуретики во второй половине 90-х годов XX века имеют все шансы стать краеугольным камнем в анти-гипертензивной терапии" (N.Kaplan, Милан, 1995)

В лечении гипертонической болезни достигнуты зна­чительные успехи, о чем убедительно свидетельствуют итоги крупномасштабных эпидемиологических и контролируемых клинических исследований. Их результаты показали, что   антигипертензивная терапия с использованием диуретиков и (В-адреноблокаторов на 40% уменьшает частоту инсультов и на 14% частоту развития инфарктов миокарда. Меньший ожидаемого эффект антигипертензивной терапии в отношении прогрессирования атеросклероза и раз­вития ИБС объясняют возможным неблагоприятным влиянием традиционных диуретических средств и В-адреноблокаторов на метаболизм липидов и углеводов, неспособностью тиазидных диуретиков уменьшать гипертрофию левого желудочка и сниже­нием их эффективности при длительном применении. Тем не менее преобладание благоприятных послед­ствий терапии препаратами этих классов над потенциальным риском нежелательных эффектов объяс­няет их неизменно высокое положение в иерархии современных антигипертензивных средств. Так, по данным международной статистики, каждый третий больной гипертонией в мире получает диуретик.

Данные крупномасштабных исследований, в первую очередь Фремингемского (5020   больных на­блюдали в течение 30 лет) позволили констатировать положение, имеющее принципиальное значение в стратегии антигипертензивной терапии: выбор антигипертензивного средства должен основываться на комплексной оценке сопутствующих факторов риска, а не только тяжести артериальной гипертонии.      Несомненными факторами риска, существенно ухуд­шающими прогноз гипертонической болезни явля­ются ожирение, гиперхолестеринемия и гипергликемия. Каждый из перечисленных факторов весьма значим, а при их сочетании, известном как "смер­тельный квартет", риск развития сердечно-сосудис­тых осложнений резко возрастает. В настоящее время имеются достаточные основания рассматривать ар­териальную гипертонию, по крайней мере у зна­чительного числа пациентов, как один из симптомов в ряду других метаболических нарушений. Проблема патогенеза метаболических нарушений и их причин­но-следственной связи с артериальной гипертонией находится в центре внимания современных научных исследований. Международное научное сообщество четко сформулировало цель современной антигипер­тензивной терапии как кардио- и вазопротекцию, под которыми подразумевается стремление к снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

На состоявшемся в июне 1995 г. в Милане конг­рессе Европейского гипертонического общества сформулированы принципиальные установки по сов­ременной фармакотерапии гипертонической болезни. Была вновь подтверждена целесообразность исполь­зования диуретиков в качестве средства первого ряда, учитывая их благоприятное влияние на сердечно­сосудистую заболеваемость и смертность. В иссле­довании MRC доказано, что диуретики превосходят В-адреноблокаторы по способности снижать частоту как инсультов, так и ИБС. Что касается антагонистов кальция и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, то несмотря на большой энтузиазм, связан­ный с этими классами антигипертензивных препа­ратов, данные об их влиянии на риск развития сер­дечно-сосудистых осложнений и общую смертность пока отсутствуют. Этот вопрос является предметом многочисленных исследований, которые проводятся в настоящее время. Таким образом, мы являемся свидетелями полной реабилитации диуретических средств и укрепления их лидирующей роли в арсенале современных антигипертензивных препаратов.

Важное место при рассмотрении современных мочегонных препаратов на Миланском конгрессе по артериальной гипертонии было уделено Арифону (индапамид, "Servier", Франция), который был наз­ван диуретиком выбора для оптимальной кардио- и вазопротекции.

Механизм действия

Арифон — первый диуретик, специально предназна­ченный для лечения гипертонической болезни с уче­том часто ассоциирующихся с ней факторов риска. Каковы же свойства препарата, обеспечившие ему признание в 105 странах мира? Индапамид имеет общую с тиазидами химическую структуру. Его натрийуретическая активность обусловлена торможени­ем транспорта натрия в проксимальном и главным образом в кортикальном сегменте дистального канальца. Основным отличием Арифона от других диуретиков является специфическое действие на сосуды. Повышение тонуса сосудов — главная пато­физиологическая характеристика стабильной гипер­тонии. Арифон избирательно концентрируется в стенке сосудов (до 80% дозы) благодаря липофильным свойствам и имеет длительный период полувыведения (18 ч). В терапевтической дозе 2,5 мг/сут препарат оказывает максимальное прямое сосудистое действие, тогда как диуретический эффект его явля­ется субкпиническим. Арифон усиливает защитную функцию эндотелия, предупреждает агрегацию тром­боцитов, снижает чувствительность сосудистой стен­ки к прессорным аминам и влияет на продукцию сосудорасширяющих простагландинов, то есть обес­печивает специфическую вазопротекцию [7,13,19]. В экспериментальных исследованиях доказана способ­ность Арифона снижать сократимость гладкомышечных волокон стенки сосудов за счет уменьшения содержания свободного внутриклеточного кальция.

Эффективность при артериальной гипертонии

Гипертоническая болезнь требует долгосрочной, а часто пожизненной терапии. Заболевание нередко протекает бессимптомно, поэтому бывает очень труд­но убедить больного в необходимости постоянного приема антигипертензивного препарата, особенно несколько раз в день, да еше при наличии побочных эффектов от лечения. Чтобы обеспечить выполнение рекомендаций врача, высокая эффективность препа­рата должна сочетаться с хорошей переносимостью и простотой применения. Арифон, который назначают по 1 таблетке в сутки, нормализует АД у 7 из 10 больньк [I]. В 3-месячном многоцентровом иссле­довании Арифона у 644 больньк с артериальной гипертонией, в том числе тяжелой, снижение диастолического АД было отмечено уже к концу 1-го мес терапии. На лечение ответили 94% больных, а у 80% больных АД нормализовалось. Достигнутые резуль­таты сохранялись в течение всего периода наблю­дения. Достоинством препарата была плавная норма­лизация АД в течение 6 недель от начала приема. Важно подчеркнуть, что резкое снижение АД в подав­ляющем большинстве случаев не только нежелатель­но, но и опасно, так как связано с повышенным риском нарушения регионарной гемодинамики. На основании приведенных данных можно сделать вывод о том, что до добавления других антигипертензивных средств монотерапию Арифоном следует проводить не менее 6 недель. Достоинством препарата является отсутствие синдрома отмены: при прекращении лече­ния АД незначительно возрастает, но не возвращается к исходному уровню [12].

M.Wheeley и соавт. [22] показали, что Арифон не только превосходит по эффективности традиционные диуретики, но и вызывает меньшие изменения лабо­раторных показателей. В двойном слепом параллель­ном исследовании M.Chaigon и соавт. [9] обнару­жили, что гипотензивный эффект Арифона при однократном приеме 2,5 мг/сут был равен эффекту 20 мг нифедипина, принимаемого дважды в день. Ана­логичное по выраженности снижение АД в течение суток было продемонстрировало Y.Lacourciere [12] при сравнительном изучении Арифона и каптоприла.

Рациональная терапия артериальной гипертонии подразумевает возврат еще к одному принципу в связи с, увы, неоправдавшимся энтузиазмом в отно­шении более высокой эффективности монотерапии специфическими вазодилататорами (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты кальция и селективные блокаторы постсинаптических (l1-адренорецепторов). Речь идет о комбинации антигипертензивньк препаратов в случае недоста­точной эффективности монотерапии, проводившейся в течение адекватного периода времени. Комбиниро­ванная терапия позволяет использовать препараты в меньших дозах и тем самым снизить риск побочных реакций. Истинная резистентность встречается не более чем в 3% случаев. Она не всегда ассоциируется с тяжестью заболевания; известны случаи удивитель­ной устойчивости к лечению мягких форм гипер­тонии. Достаточно часто встречается ложная рези­стентность, обусловленная устранимыми факторами (неадекватная информированность пациента, прием препаратов, уменьшающих эффективность антиги­пертензивньк средств, нерациональный выбор антигипертензивного режима, избыточное потребление соли и алкоголя, несоблюдение рекомендованного режима приема препаратов и т.д.).