Проблемы при лечении антимикробными препаратами. Основные ошибки, проблемы и трудности при назначении антимикробной терапии, страница 22

Ко-тримо-ксазол

Всего у 10-13%. Сыпь (пятнисто-папулезная, кореподобная, крапивница), развитие синдрома Стивенса-Джонсона или Лайелла. Дисфункция ЖКТ (3%), тошнота, рвота, диарея, глоссит, черный язык, желтуха (редко). Головная боль, депрессия, галлюцинация (редко), внутричерепного давления. Почечная недостаточность. При ВВ введении возможен приступ бронхиальной астмы у сенсибилизированных к соединениям серы, инфильтраты в легких (редко), респираторный дистресс-синдром взрослых (редко при приеме ПО). Возможно угнетение сперматогенеза за счет триметоприма

Ложное креатинина, обратимая гиперкалиемия при назначении высоких доз. Нейтропения, обратимая тромбоцитопения (4%), агранулоцитоз, гиперхромная макроцитарная или аплас-тическая анемия (крайне редко).

Противопоказан

v  при мегалобластной анемии и др заболеваниях крови;

v  тяжелых поражениях печени или почек;

v  повышенной чувствительности к сульфаниламидам;

v  3^-й триместр беременности;

v  первые 2 мес жизни из-за опасности ядерной желтухи;

v  период лактации;

v  дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы.

þ  Возможны все побочные эффекты, характерные для сульфаниламидов (многие из них не наблюдались).

þ  Не рекомендуется назначать новорожденным.

У ВИЧ-инфицированных побочные эффекты чаще около 80% (обусловлены токсичностью метаболитов, а не аллергией).

Антимикобактериальные препараты

Препараты первого ряда

Изониазид

Гепатит в возрасте до 20 лет - редко; 20-34 г - у 1,2 %; > 50 лет - у 2,3%; риск при ежедневном приёме алкоголя и сочетании с рифампицином. Возможен летальный исход. При появлении жалоб, тёмной мочи провести печёночные пробы; если АсАТ ↑ норму в 2-3 р, отменить пр-т. ЦНС: периферическая нейропатия (> 1% при дозе 5 мг/кг); психические нарушения от эйфории до интоксикационного психоза. Др. нарушения (редко): острая передозировка (тошнота, рвота, нарушение зрения и слуха, невнятная речь, угнетение дыхания, ступор, кома и судороги), неврит зрительного нерва, токсическая энцефалопатия, мышечные подёргивания, головокружение, нарушения чувствительности Эндокринная система: гинекомастия у мужчин, дисменорея у женщин, "кушингоид", гипергликемия Сердечно-сосудистая система: артериальная гипертензия, усиление ишемии миокарда у людей пожилого возраста. Аллергические реакции: сыпь, лихорадка, незначительные дисульфирамоподобные р-ции, приливы после употребления швейцарского сыра, запоры. Местные реакции: флебит при ВВ введении.

антинуклеарные АТ (20%), угнетение кроветворения (редко), у 10% детей незна-чительное преходящее ↑ АсАТ

Контроль лечения: функциональные печёночные пробы до начала лечения; повторить при появлении жалоб  (утомляемость, слабость, недомогание, анорексия, тошнота, рвота, сохраняющиеся > 3 суток). Рекомендуют определять активность трансаминаз (АсАТ два раза в первый месяц, а затем ежемесячно) особенно у больных > 50 лет. Ежемесячное физикальное исследование. Для профилактики нейропатии – пиродоксин (60 –100 мг) в день, особенно необходимо назначать для больных диабетом, уремией, ВИЧ, нарушением питания, алкоголизмом, беременностью.

Меры помощи при передозировке: промывание желудка, ИВЛ, ВВ барбитураты короткого действия, пиридоксин, осмотические диуретики, бикарбонат натрия при развитии метаболического ацидоза.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость пр-та, эпилепсия, тяжелые психозы, склонность к судорожным припадкам, полиомиелит в анамнезе, токсические гепатиты вследствие приема препаратов ГИНК в анамнезе, острая печеночная и почечная недостаточность, выраженный атеросклероз.

Рифампицин

См. выше

Пирази-намид

ЖКТ: наиболее часто - тошнота и рвота,гастрит. Нарушения обмена веществ: гиперурикемия, проявляющаяся артралгией и миалгией (в отличие от подагры поражаются как крупные, так и мелкие суставы); порфирия. Печень: гепатит дозазависимый (<2%). Кожа: фотосенсибилизация (редко), высыпания на коже, нечувствительность.

Другие: лекарственная лихорадка, дизурия.

мочевой к-ты (вызывает подагритические изменения),   активности трансаминаз. Гематологические реакции: тромбоцитопения, сидеробластная анемия с эритроидной гиперплазией.

Контроль лечения:функциональные печёночные пробы до начала лечения. Определение АсАТ и мочевой к-ты ежемесячно. При остром подагрическом артрите определить уровень мочевой к-ты в сыворотке. Артралгии устраняются салицилатами

Противопоказания: индивидуальная непереносимость препарата: тяжелые заболевания почек и печени, подагра, тяжелые нарушения функции ЖКТ, гипотиреоз, эпилепсия, психозы.

Предостережения: беременность - использовать с осторожностью; при лактации в небольших количествах проникает в грудное молоко - использовать с осторожностью; нарушения функции почек и печени - при тяжелых заболеваниях почек и печени противопоказан.

Стрепто-мицин

Всего у 8% (высокая кохлеа- и вестибулотоксичность). Вестибулярные нарушения: головокружение и тошнота; парастезии, шум в ушах, ¯ восприятия высокочастотных звуков (1%), нефротоксичность (редко, наименее из АГ), периферическая нейропатия (редко), аллергическая сыпь (4-5%), лекарственная лихорадка.

Контроль лечения:аудиография ежемесячно. У пожилых до начала лечения определить креатинин и мочевину.

Отменить: при появлении вестибулярных расстройств и начальных изменений со стороны слухового нерва. Ограничить у лиц, перенесших неврит слухового нерва, при поражениях печени и нарушении выделительной функции почек, при тяжелых формах гипертонии, стенокардии и острый и подострый период инфаркта миокарда

Этамбутол

Низкая токсичность. Наиболее часто - желудочно-кишечные нарушения Неврит зрительного нерва с ¯ остроты зрения, дефектами полей зрения, нарушением цветового восприятия. Периферическая нейропатия и головная боль (1%), сыпь (редко), артралгия (редко), анафилактоидные р-ции.

Гиперури-кемия (редко)

Контроль лечения: если доза > 25 мг/кг/сутки - ежемесячное офтальмологическое исследование, при снижении остроты зрения >10% пр-т отменяют и зрение, как правило, восстанавливается.

Препараты второго ряда

Капреомицин

Нефротоксичность (36%), при почечной недостаточности возрастает риск нефротоксичности, которая увеличивается при сочетании с аминогликозидами и полимиксинами; ототоксичность (11%): звон в ушах, ослабление слуха (возрастает при сочетании с аминогикозидами, полимиксинами, фуросемидом, этакриновой кислотой). ЦНС: головокружение, нервно-мышечная блокада. У пациентов с миастенией и паркинсонизмом возрастает риск развития нервно-мышечной блокады. Аллергические реакции: крапивница, макулопапулезная сыпь, лихорадка, эозинофилия. Местные реакции: боль в месте инъекции, инфильтраты, стерильные абсцессы.

Эозинофилия, лейкопения, кожная сыпь, лихорадка, гипокалиемия

Контроль лечения:аудиометрия для определения исходного уровня и др. вестибулярные функции - ежемесячно, почечную функцию (креатинин и мочевину) 2 р в месяц.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость препарата, беременность, грудное вскармливание. В связи с отсутствием адекватных данных о безопасности не следует назначать беременным женщинам и кормящим грудью.

Амикацин

См. выше.

Контроль лечения: аудиография ежемесячно. Определение креатинина или мочевины еженедельно.

Парааминосалициловая к-та (ПАСК) или

аминосали-цилат (Na или K)

Дисфункция ЖКТ в виде тошноты, рвоты, диареи, боли в животе. (10-15%), зоб (редко), лекарственная лихорадка, сыпь, гепатит, гипотиреоз, миалгия, артралгия. Тормозит индукцию ферментов печени, иногда ¯ гепатотоксическое д-е изониазида.

ПВ и активности трансаминаз, нарушение синтеза протромбина (редко), гемолитическая анемия при дефиците Г-6-ФД (редко); гипокалиемия; агранулоцитоз, кристаллурия

Контроль лечения не требуется. Противопоказания: тяжелые заболевания почек и печени, амилоидоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сердечная недостаточность в стадии декомпенсации; индивидуальная непереносимость пр-та; беременность; грудное вскармливание. Предостережения: беременность - в связи с отсутствием адекватных данных о безопасности не следует назначать беременным женщинам; лактация - в связи с отсутствием адекватных данных о безопасности не следует назначать женщинам, кормящим грудью; нарушение функции печени и почек - избегать назначения ПАСК пациентам с тяжелыми заболеваниями печени и почек.

Дапсон

Периферическая нейропатия (редко), тошнота, рвота, нефротический синдром. При лечении проказы узловая эритема прокажённых в 1-й год возникает у 50%.

Анемия с содержанием ретикулоцитов (у большинства). Гемолиз при дефиците Г-6-ФД, метгемоглобинемия (редко), альбуминурия

Контроль лечения не требуется.

Клофазимин

Пигментация (75-100%) , сухость кожи (20%) , зуд (5%) . Боль в животе (50%), в тяжёлых случаях прибегают к диагностической лапароскопии. Инфаркт селезёнки (крайне редко), ЖКТ кровотечения (крайне редко), кишечная непроходимость (крайне редко), конъюнктивит. Отложение кристаллов в сетчатке.

Контроль лечения не требуется.

Рифабутин

Потеря вкуса, диарея, почечная недостаточность (крайне редко).

Лейкопения, тромбоцитопения, ↑ АсАТ (крайне редко).

Контроль лечения не требуется.

Тиоаце-тазон

Всего у 21-38%, у 1/2 - впервые 4 нед. Часто: тошнота, рвота, кожная сыпь, головокружение. Редко поражение почек. Кожные р-ции у 20% ВИЧ-инфицированных.

Редко: угнетение кроветворения, желтуха (0,2%),

Контроль лечения не требуется. У монголоидов побочные эффекты значительно чаще, чем у негров. Высокая летальность при приёме пр-та (3%) ставит вопрос о целесообразности его применения, особенно у ВИЧ-инфицированных.

Циклосерин

ЦНС (могут отмечаться у 30% пациентов): головная боль, головокружение, дезориентация, сонливость, раздражительность; в тяжелых случаях - нарушение зрения, депрессия, психоз (в дозе 1 г/сут у 5-10%), гиперрефлексия, ↑ внутричерепного давления, психоз, эпилептические судороги. ЖКТ: тошнота, потеря аппетита, диарея, запор. Аллергические реакции: редко - сыпь и др.

↑ содержания белка в СМЖ; при разрушении микобактерий (р-ция бактериолиза): гипертермия, ↑ количества мокроты и СОЭ, лейкоцитоз.

Контроль лечения - конц препарата в крови (не более 25-30 мг/л). Меры профилактики: применение в суточной дозе не более 1,0 г; одновременно назначают пиридоксин > 100 мг/сут. Меры помощи: назначение седативных и противосудорожных препаратов. Противопоказания: беременность, грудное вскармливание, почечная недостаточность, индивидуальная непереносимость пр-та, психозы, эпилепсия. Предостережения: беременность - в связи с отсутствием адекватных данных о безопасности не следует назначать беременным женщинам; лактация - в связи с отсутствием адекватных данных о безопасности не следует назначать женщинам, кормящим грудью; педиатрия - в связи с высокой токсичностью соблюдать осторожность при применении у детей; гериатрия - в связи с возможными возрастными изменениями функции почек у людей пожилого возраста увеличивается риск кумуляции и токсичности; нарушения функции почек - при клиренсе креатинина < 50 мл/мин циклосерин противопоказан.

Этионамид ипроти-онамид

ЖКТ: дисфункция ЖКТ (в дозе до 50%), анорексия, тошнота, неприятный вкус во рту (металлический привкус), отрыжка с тухлым запахом, саливация, рвота. ЦНС: сонливость, галлюцинации, депрессия, судороги (редко), психические нарушения (редко), периферическая нейропатия. Печень: гепатотоксические реакции вплоть до развития гепатита. Другие: зоб, фоточувствительность, сыпь, пурпура, стоматит, артралгия, импотенция, гинекомастия, нарушения менструального цикла, тератогенное д-е возможно.

При АсАТ более чем в 5 р необходимо ¯ дозы

Контроль лечения:функциональные печёночные пробы ежемесячно. Принимать с едой или антацидами; одновременно назначают пиридоксин 50-100 мг/сут. Затруднение подбора терапии при сахарном диабете

Противопоказания: острый гастрит; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; язвенный колит; цирроз печени и др заболевания печени в фазе обострения; беременность; индивидуальная непереносимость; возраст до 14 лет. Предостережения: беременность - противопоказаны (проходит через плаценту); лактация - применять с осторожностью (данных о проникновении в грудное молоко нет); педиатрия - не рекомендуется назначать детям до 14 лет; нарушения функции печени - при патологии печени возрастает риск гепатотоксичности.

ПРОТИВОПАРАЗИТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Пента-мидин

При ПР введение пентамидина у большого процента б-х развивается почечная недостаточность, гипогликемия, сменяющая гипергликемию (оба эти состояния могут быть клинически выраженными), а также панкреатит. Клинически значимая гипотензия при медленной ВВ инфузии пр-та встречается не часто.

ВИЧ-инфицированные пациенты, по-видимому, особенно предрасположены к лейкопении (нейтропении), которая обычно быстро исчезает при отмене пр-та. Гипогликемия

Предупреждение - ВМ введение часто вызывает болез-ненные асептические абсцессы и в настоящее время не рекомендуется

Пириме-тамин

Угроза выкидыша и тератогенного повреждения у беременных.

Тромбоцитопения, агранулоцитоз

Профилактика

²  лечение только после 16-20 нед беременности

²  параллельно назначается фолиевая к-та 5-10 мг ВМ)

ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Гризеофульвин

Всего у 8-15%: аллергические р-ции (возможна перекрестная аллергия с пенициллинами, так как гризеофульвин продуцируется лучистым грибком рода Penicillium) - крапивница, фотосенсибилизация, многоформная эритема, полиморфная сыпь. Диспептические и диспепсические расстройства: тошнота и рвота, боли в животе. Головная боль (50%), головокружение, дезориентация; нарушение обмена порфиринов; поражение печени и почек; периферические невриты; антабусоподобные р-ции.

лейкопения (иногда лейкоцитоз), лимфопения, эози-нофилия

При назначении ПО (др. противогрибковых также) контролировать: морфологию крови, печеночные энзимы: трансаминазу, щелочную фосфатазу, γ-глютамил-транспептидазу, билирубин, альбумин и проводить тест на беременность. Противопоказания: нарушение кроветворения, тяжелые поражения печени и почек, беременность, злокачественные новообразования.

Амфотерицин В

Очень токсичен. Покраснение лица, озноб, лихорадка, анорексия, мышечные боли. Нейротоксичен - судороги, парезы, тремор и головная боль. Почечная функция (интерстициальный нефрит) при длительных курсах лечения нарушается > ½ пациентов, гепатотоксичность. Нарушение деятельности сердца (тахипноэ, гипотензия, сердечная недостаточность). ↓ толерантности к глюкозе. Флебит при ВВ введении. Возможны аллергические р-ции

нарушение электролитного баланса крови: гипокалиемия, гипомаг-ниемия. ↑ креатинин > 3 мг/дл – лечение прекратить или ↓ дозу; гематотоксичность (анемии, лейкопения и тромбоцитопения -редко)

Полиены токсичны за счет связывания с холестерином в мембранах клеток человека (клетки грибов, как и клетки человеческого организма – эукариоты). Выраженность почечных нарушений может быть ↓ за счет обеспечения хорошей гидратации пациентов и одновременного применения пентоксифиллина. Эффекты гиперчувствительности могут быть ↓ за счет предварительного введения меперидина (50 мг ВВ) и дифенгидрамина НСl (50 мг ВВ) и добавления к инфузии 1000 ЕД гепарина. Для ↓ побочных эффектов, когда др. варианты премедикации не дают эффекта, может потребоваться предварительное введение гидрокортизона (10-100 мг ВВ). Противопоказан (относительно) при нарушениях функции печени и почек, диабете. Желательно наблюдение за больным (контроль картины крови, функции печени, почек электролиты), исключить нефротоксичные пр-ты, цитостатики.

Микогептин

Нефротоксичность, гепатотоксичность, диспепсические явления, аллергические реакции

Нистатин

Тошнота, диарея, анорексия, кожный зуд

В случае появления упорного кашля и ↓ t тела лечение необходимо прекратить

Леворин

см. нистатин

Натамицин

см. нистатин

Клотримазол

Возможна легкая эритема, жжение, зуд, сыпь

Имидазол

Местные р-ции у 0,5-1,5%: половые расстройства у женщин, жжение, эритема, крапивница, сыпь

Редко сходные р-ции у сексуальных партнеров.

Не рекомендуется в 1^-ом триместре беременности

Бифоназол

Местные кожные р-ции: покраснение, шелушение кожи и др

Кетоконазол

Лишен токсичных свойств амфотерицина В. Всего у 13%: зуд, ↑ t, головокружение, головная боль, оглушенность, сонливость, тошнота и рвота, понос, боли в области живота, Очень редко, в результате лечения развивается гепатит (1/10000 б-х вплоть до фатального гепатита), прежде всего во время лечения онихомикозов, у женщин > 50 лет, у лиц с предшествующей болезнью печени, у алкоголиков и у б-х, которые раньше лечились гризеофульвином. Описаны многочисленные эндокринологические феномены, включая нарушения биосинтеза глюкокортикоидов; в очень ↑ дозах пр-т является сильным блокатором биосинтеза андрогенов в надпочечниках (проявляется гинекомастией, олигоспермией, импотенцией).

Противопоказания – печеночная недостаточность.

Не абсорбируется при отсутствии кислой среды в желудке. До начала, а затем по крайней мере 1 р в месяц, следует проводить контрольные анализы крови, клинический и биохимический контроль функции печени

Итраконазол

Всего у 7%: зуд, эритема, головокружение, сонливость, тошнота и рвота, боли в области живота, головная боль

Флуконазол

Всего у 16% (при ВИЧ-инфекции у 21%). Анафилаксия, сыпь на коже (1,8%), эритема, тошнота (3,7%), головная боль (1,9%), боль в животе (1,7%), рвота (1,7%), диарея (1,5%), Редко: тяжелое поражение печени, эксфолиативный дерматит.

АсАТ (20%), тромбоцитопения, лейкопения.

Фторци-тозин

Всего у 30%. Дисфункция ЖКТ (6%), диарея, анорексия, тошнота, рвота

Изменения крови (22%), апластическая анемия (редко), лейкопения и тромбоцитопения при уровне пр-та в сыворотке > 100 мг/мл (особенно при ХПН). Преходящее АсАТ, сыпь (7%), ложное креатинина при исследовании на автоматическом анализаторе

Флуцитозин

Угнетение КМ, особенно у тех, чей КМ уже был поврежден до лечения злокачественным процессом, радиацией или миелосупрессивными пр-тами. Гепатомегалия, диспепсические расстройства (тошнота, сыпь, рвота, диарея анорексия) и энтероколит – редко; кожные сыпи; редко – галлюцинации.

лейкопения, анемия, тромбоцитопения; ↑ трансаминаз, щелочной фосфатазы, уровня креатинина и мочевины

Угнетение функций КМ может быть сведено до минимума за счет поддержания сывороточных пиковых уровней пр-та < 100-125 мкг/мл

Циклопироксоламин

Зуд или жжение в месте нанесения пр-та.

Тербинафин

Всего у 5-10%: местные р-ции – зуд, жжение (при использовании мази); эритема, кожные аллергические р-ции; тошнота нарушение вкуса и рвота, боли в области живота, головная боль, нарушения функции печени и желчевыводящих путей.

нейтропении

Нафтифин и тербинафин

Являются безопасными даже во время продолжительного применения

Калия йодид

Нарушения функции щитовидной железы, кожная сыпь, лекарственная лихорадка, лимфоаденопатия, паротит

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ