Проблемы при лечении антимикробными препаратами. Основные ошибки, проблемы и трудности при назначении антимикробной терапии, страница 17

Антибактериальные препараты

Симптомы

Предрасполагающиефакторы

Лечение и профилактика

Анафилактический шок

Острая генерализованная немедленная аллергическая реакция до 10-20% летальности. Может возникать на любые антимикробные препараты, чаще на пенициллины, цефалоспорины, стрептомицин, мономицин, рифампицин, сульфаниламиды.

Клиническая картина характеризуется разнообразным сочетанием нарушений функций различных органов и систем.

Обычно выделяют варианты анафилактического шока:

Наиболее типичный и молниеносный шок развивается у высо-косенсибилизированных больных. Чем быстрее поступает аллерген, тем тяжелее протекает и быстрее развивается шок.

Доза ПР аллергена не влияет на тяжесть шока.

Лечение анафилактического шока:

Немедикаментозные мероприятия:

F прекратить введение препарата, если больной начал отмечать изменения в общем самочувствии;

F уложить больного на твердую кушетку на спину, приподнять ноги, запрокинуть и повернуть в сторону голову и выдвинуть нижнюю челюсть, зафиксировать язык;

F съемные зубные протезы – удалить;

F наложить жгут выше места введения (ослабить через 15-20 мин на 2-3 мин);

F холод на место поступления аллергена, к ногам теплые грелки;

F отсосать слизь из верхних дыхательных путей (при необходимости);

F интубация или коникотомия; трахеостомия – при стридорозном дыхании, угрозе асфиксии;

F закрытый массаж – при остановке сердца;

F переводят больного в отделение интенсивной терапии.

По тяжести различают:

Легкое течение – короткий продромальный период. Начинается с предвестников – признаки аллергической реакции (кожный зуд, высыпания на коже и др.). Одышка, сухие свистящие хрипы, схваткообразные боли в животе, пульс нитевидный, ЧСС до 150 уд/мин, экстрасистолы, ¯ АД до 90/40 – 60/20

Медикаментозные мероприятия:

¶ если препарат вводили ВВ – в оставшуюся в вене иглу вводят 0,5 мл 0,1% раствора адреналина (можно повторить через 15 мин до подъема АД);

¶ обколоть место введения 0,3-1 мл 0,1% адреналина;

¶ ВМ, ПК, сублингвально в несколько точек ввести 0,2-0,5 мл (< 2,0 мл) адреналина / 10-30 мин до терапевтического эффекта или побочных д-вий (чаще тахикардия);

¶ неотложно вводят ВВ преднизолон 60-90 мг до 300 мг, при необходимости используют мегадозы (ССД до 160-1200мг; ВСД-30 мг/кг) на физ. растворе или 5% глюкозе;

Среднетяжелое течение – также характерны предвестники, но затем наступает потеря сознания. Зрачки не реагируют на свет, одышка со свистящими сухими и/или влажными хрипами, может развиваться удушье и асфиксия на фоне отека легкого. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный, аритмичный, тахи- или брадикардия. АД ¯ резко или не определяется. Непроизвольные акты дефекации и мочеиспускания, спастические сокращения матки. Возможны носовые, желудочные и кишечные кровотечения. При прогрессировании процесса возникают осложнения, и больной может погибнуть.

Основой патогенеза является аллергическая реакция немедленного типа, которая возникает после сенсибилизации организма больного.

Наиболее важным звеном патогенеза являются гемодинамические нарушения, которые возникают под влиянием медиаторов аллергии, вызывающих повышение проницаемости и потерю тонуса сосудистого русла.

¶ при отсутствии эффекта – ВВ кап 0,2-1 мл 0,2% норадреналина или 0,5-2 мл 1% мезатона в 400 мл 5% глюкозы или 0,9% раствора NaCl;

¶ бронхоспазм – ВВ 10 мл 2,4% эуфиллина на физ. растворе;

¶ ВМ антигистаминные средства: 1-2 мл 2% супрастина, 2-4 мл 0,1% тавегила, до 5 мл 1% димедрола;

Тяжелое течение – молниеносно развиваются выраженные нарушения деятельности ЦНС, ССС и дыхательной систем, наступающие в течение секунд или минут. При неоказании помощи больные быстро умирают. Кожные покровы резко бледные, на губах цианоз, пена у рта. Зрачки расширены, на свет не реагируют, шейные вены набухшие. Дыхание шумное, аритмичное, в случае отека гортани – свистящее, стридорозное. При сильном бронхоспазме дыхательные шумы отсутствуют и при аускультации картина «немого легкого». Пульс и АД не определяются, тоны сердца не прослушиваются. Часто отмечаются тонические и клонические судороги, дефекация и мочеиспускание. Развивается сосудистый коллапс и коматозное состояние, прострация.

¶ при острой левожелудочковой недостаточности – 0,3-0,5 мл 0,05% строфантина на физ. растворе, фуросемид 20-40 мг (в зависимости от АД и др. клиники);

¶ дыхательные аналептики – кордиамин 2 мл, кофеин 10% 2 мл, этимизол 1,5% 2-3 мл ПК;

¶ при появлении судорог, возбуждении – ВМ 2-4 мл 0,5% седуксена или 2-4 мл реланиума, дроперидол до 1 мл (в условиях реанимации - миорелаксанты и ИВЛ);

¶ при остановке сердца – ВВ струйно 0,5 мл 0,1% адреналина и 100 мл 4% р-ра гидрокарбоната Na; внутрисердечно (в IV межреберье на 2 см кнаружи от левого края грудина) 0,5-1 мл 0,1% адреналина, 10 мл 10% кальция глюконата и делать закрытый массаж сердца и искусственное дыхание.

¶ плазмозаменители, жидкости 3-6 л/сут под контролем диуреза и ЦВД (на каждый л ВВ 20 мг фуросемида).

Токсические – прямое токсическое действие антибиотиков (см. также таб. ниже)

Нефротоксичность – описана в виде гломерулонефрита интракапиллярного, периартериитов, канальцево-интерстициального нефрита, почечной недостаточности.

; Чаще вызывают: аминогликозиды (повреждение проксимальных канальцев почки), полимиксины, гликопептиды (ванкомицин), пенициллины – чаще метициллин (5%, снят с производства).

; Реже: цефалоспорины 1^-го поколения, ристомицин, тетрациклины, анказамины, ко-тримоксазол (препараты не ухудшают функцию почек при монотерапии);

Геморрагические циститы – на фоне доз пенициллинов у дегидротированных пациентов (следствие конц. антибиотиков в моче) и при диуреза проходят.

l мочевины, креатинина

l протеинурия

l олигурия.

F возраст > 60 лет (особенно у женщин);

F заболевания почек;

F заболевания печени;

F гипотензия;

F ¯ диуреза (< 1 л в сутки);

F сочетанное применение: аминогликозиды + гликопептиды или цефалоспорины 1^-го поколения; аминогликозиды + тиазидные диуретики;

F прогрессирование ХПН на фоне уже имеющейся почечной патологии

F лечение аминогликозиды в анамнезе, а также их быстрая ВВ инфузия, введение внутрибрюшино больших доз

F ботулизм, миастения.

Профилактика:

« коррекция гиповолемии;

« почечного кровотока;

« лечение сопутствующих заболеваний (почек, печени, сердечной недостаточности);

« терапевтический мониторинг функции почек / 3-4 дня;

« контроль диуреза (не менее 1 л в сутки);

« коррекция режима дозирования (масса тела, функция почек);

« введение суточной дозы аминогликозидов 1 р в день (амикацин или нетилмицин);

« короткий курс лечения до 7-10 дней.

Интерстициальный (канальцево-интерстициальный) нефрит

Полусинтетические пенициллины наиболее часто метициллин;

реже: нафциллин, клоксациллин, цефалотин, ванкомицин

v гематурия;

v протеинурия;

v лихорадка;

v сыпь;

v эозинофилия;

v нарушение функции почек (у 50% больных).

предшествующая нефропатия

Лечение:

w отмена антибиотиков;

w преднизолон 40-60 мг в сутки.

Нарушение функции канальцев почек (синдром Фанкони)

Просроченные тетрациклины

Тяжелое осложнение. Симптомы:

³ полиурия;

³ постоянная жажда;

³ ацидоз;

³ протеинурия;

³ глюкозурия;

³ аминоацидурия

Механизм:

При длительном хранении образуется эпиангидросоединения, которые могут нарушить функцию канальцев почек

Лечение:

w отмена антибиотиков;

w интенсивная терапия несколько месяцев

Профилактика:

просроченные тетрациклины применять нельзя!

Гепатотоксичность

Амфотерицин В, противотуберкулезные препараты, препараты содержащие клавуланат.

Токсический гепатит: трансаминаз (АлАТ > АсАТ), билирубина (прямой, непрямой), печени, боли в правом подреберье, лихорадка

В анамнезе: вирусные гепатиты В, С, Д, хр. гепатиты

Лечение:

w отмена антибиотиков;

w симптоматическое.

Макролиды, линко-замины, реже оксациллин, метициллин, монобактамы (азтреонам), сульфанила-миды, ко-тримоксазол

Холестаз: ЩФ, g-ГТ, билирубина (прямой > непрямой), холестерина, кожный зуд, желтуха, темная моча

Тетрациклины, гризеофульвин

Жировая инфильтрация печени: ↓ синтез альбумина (акарбоксипротромбина, проконвертина и др), тормозится метаболизм билирубина

Профилактика:

при длительном > 1 нед средств с гепатотоксическим действием необходимо регулярно (не реже 1 р в нед) контролировать функцию печени (АсАТ, АлАТ, билирубин, ЩФ, g-ГТ).

Левомицетин, тетрациклины

Конъюгационная желтуха у людей с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы или уридинди-фосфоглюкуроновой трансферазы. Больной желтеет за счет непрямого билирубина нарушается конъюгирование непрямого билирубина

Наследственность

Поражение костной ткани

Тетрациклины

Замедление роста, поражение зубов

синдром «тетрациклиновых зубов» накопление в зубах, недоразвитие зубной эмали у детей: прорезывание после 2 лет, желтый цвет, неправильная форма и расположение, часто кариес

депонирование в растущих костях – подавляют рост длинных трубчатых костей, особенно до 8 лет.

Лечение:

l отмена антибиотика;

l симптоматическое.

Реакции со стороны ЖКТ (токсическое поражение ЖКТ)

Частота развития этих побочных эффектов зависит

l от химической структуры препарата

l от лекарственной формы

Чаще: тошнота, рвота, диарея.

Реже: стоматит, глоссит, эзофагит (тетрациклины), анорексия, металлический вкус во рту (метронидазол), боли в животе (флуконазол, кетоконазол), псевдомембранозный колит

« Главным образом при приеме препарата ПО.

« Наблюдаются с различной частотой при применении практически всех антибактериальных средств

Лечение:

w отмена при выраженных проявлениях;

w симптоматическое лечение

Ототоксичность

При назначении: аминогликозиды; ванкомицина, реже эритромицина, азитромицина при длительном применении.

Механизм - для аминогликозидов нарушение деятельности VIII пары черепно-мозговых нервов связан со способностью препаратов накапливаться в эндолимфе и перилимфе внутреннего уха. Происходит деструкция как вестибулярных, так и кохлеарных сенсорных клеток, что и приводит к необратимой потере слуха и вестибулярным нарушениям.

Ø Слуховые расстройства: снижение слуха - 2-12% глухота- <0,5%

Ø Вестибулярные расстройства (1-3%): тошнота, рвота, головокружение, неустойчивая походка, нистагм

Факторы риска:

Поражение вестибулярного аппарата;

пожилой возраст;

высокие дозы, быстрая ВВ инфузия;

длительное (> 7-10 дней) применение;

гипокалимия, дегидратация;

сочетанное применение аминогликозидов и петлевых диуретиков (этакриновая кислота, в меньшей степени фуросемид).

Лечение:

отмена аминогликозидов;

симптоматическая терапия.

Профилактика:

§ не превышать МСД;

§ максимальный курс лечения аминогликозидами 7-10 дней (септический эндокардит, туберкулез до 14 дней);

§ не назначать одновременно два АГ или заменять первый АГ на другой (повторный курс не ранее чем через 4-6 нед);

§ контроль слуха и функции вестибулярного аппарата (опрос больных, при необходимости – аудиметрия 1 р в нед)

Нейротоксичность

азтреонам

изониазид

хлорамфеникол

этамбутол

этионамид

Нарушение зрения

Лечение:

G отмена антибиотиков

G симптоматическая терапия.

S ампициллин

S цефамандол

S кларитромицин

S амфотерицин В

S тетрациклин

S этамбутол

S метронидазол

S этионамид

S Нарушение вкуса

w азтреонам

w имипенем

w метронидазол

w налидиксовая кислота

w пенициллины (чаще тикарциллин, мезлоциллин в ↑ дозах)

w пиперациллин

w ФХ (у пожилых больных или + теофиллин)

w цефалотин (в ↑ дозах при ХПН)

w Судороги

Черепно-мозговая травма, эпидприпадки, новорожденные, токсикозы, гипоксические состояния, менингиты

Лечение:

G отмена антибиотиков

G симптоматическая терапия.

² изониазид

² гентамицин

² налидиксовая кислота

² ФХ (например, ципро-флоксацин)

² тобрамицин

² хлорамфеникол

² циклосерин

² этионамид

² пенициллины (в ↑ дозах проникает в ГЭБ, антагонист ГАМК-системы)

² Галлюцина-ции

Лечение:

G отмена антибиотиков;

G симптоматическая терапия;

G при развитии нервно-мышечной блокады за счет аминогликозидов ввести ВВ хлорид кальция и прозерин (на фоне ВВ инъкции атропина, через 1-2 мин после учащения пульса), провести гемодиализ или перитонеальный диализ.

« хлорамфеникол

« меропенем

« полимиксин Е

« полимиксин В

« стрептомицин

« Парестезии

³ амино-гликозид

³ Курареподобное действие за счет угнетения на выделение ацетилхолина из двигательных нервных окончаний (возможно аминогликозиды снижают чувствительность рецепторов)

Риск ↑ при

§ применении ингаляционного наркоза с применением курареподобных средств (вплоть до апноэ), миорелаксантов, пр-тов Mg, линкомицина, клиндамицина;

§ создание токсической конц препарата в плазме;

§ назначение недоношенным новорожденным;

§ наличие наследственной или приобретенной предрасположенности к нарушению нервно-мышечной передачи;

Полимиксины (чаще В)

Нервно-мышечная блокада

Факторы риска:

почечная недостаточность,

миастения,

применение миорелаксантов

Лечение:

G ВВ хлорид кальция,

G антихолинэстеразные препараты.

¶ хинолоны, чаще фторхинолоны

¶ Депрессия

S хлорамфеникол

S изониазид

S этамбутол

S метронидазол

S нитрофурантоин

S Периферическая нейропатия

Профилактика: пиродоксин (50 мг) в день, особенно необходимо назначать для больных диабетом, уремией, ВИЧ, нарушением питания, алкоголизмом, беременностью.

Кардио-депрессивный эффект

· Гентамицин

· Тобрамицин

Контроль ЭКГ, отмена препарата

Удлинение QT, экстрасистолия

Эритромицин

Контроль ЭКГ, отмена препарата

Ингибирование сперматогенеза

s Тетрациклины ↑ дозе

s Триметоприм (входит в состав ко-тримоксазола)

s Сульфасалазин (олигоспермия и бесплодие)

Угнетает синтез белка в половых клетках у мужчин

как правило, обратимо после отмены препарата

Гематоксичность

Геморрагический синдром

ã Цефалоспорины 2^-го и 3^-го поколения, имеющие в своей структуре N-метилтиотетрозольное кольцо (цефамандол, цефметазол, цефотетан, цефоперазон, моксалактам и др.).

Механизм: нарушение всасывания витамина К в кишечнике из-за антагонистического отношения в процессе g-карбоксилирования глутаминовых кислот

ã Возраст > 60 лет;

ã плохое питание;

ã ХПН;

ã недостаточность печени (на фоне цирроза, гепатита);

ã злокачественные опухоли

Лечение:

ã отмена антибиотиков

ã симптоматическая терапия

Профилактика:

ã назначение витамина К

ã контроль протромбинового времени

Ø Антисинегнойные пенициллины (карбени-циллин > тикарциллин > уреидопенициллины).

Механизм: нарушение функции мембран тромбоцитов

Ø Оперативные вмешательства;

Ø ХПН

Лечение:

Ø отмена антибиотиков и симптоматическое лечение

Профилактика: контроль времени кровотечения и функции тромбоцитов

ð Метронидазол (в комбинации с ПО антикоагулянтами кумаринового ряда).

Механизм: вытеснение кумариновых антико-агулянтов из связи с альбуминами

ð ХПН;

ð недостаточность печени (на фоне цирроза, гепатита);

ð гипоальбуминемия

Лечение:

ð отмена антибиотиков

ð симптоматическое

Профилактика:

контроль протромбинового времени

Нейтропения/агранулоцитоз

При применении: пенициллина, карбоксипенициллинов, уреидопе-нициллинов, нитрофуранов, суль-фаниламидов, рифампицина, чаще при применении хлорамфеникола, реже метронидазола.

Лейкоцитопения за счет снижения количества нейтрофилов. Смертность при нелеченом агранулоцитозе до 30%.

Профилактика:

регулярно контролировать количество лейкоцитов и гранулоцитов в крови при применении препаратов > 1 нед.

Апластическая анемия

Наиболее часто наблюдается при применении хлорамфеникола, реже сульфаниламидных препаратов. Обратимые нейтро- и тромбоцитопении при использовании любого β-лактамного антибиотика

Нарушение функции КМ и проявляется лейкопенией, тромбоцитопенией, анемией. Возможен иммунологический компонент.

Лечение:

Ø отмена антибиотиков,

Ø симптоматическое лечение

Тромбоцитопения

Наиболее часто наблюдается при применении рифампицина, производных хинидина (обратима) за счет дефицита фолиевой кислоты при приеме ко-тримоксазола.

Острое начало, редко заканчивается летально, нормализуется в 3^-х недельный срок после отмены препарата.

Лечение:

Ø отмена антибиотиков,

Ø восполнение дефицита фолиевой кислоты при приеме ко-тримоксазола (не всегда эффективно).

Гемолиз (гемолитические анемии)

Иммунный (аутоиммунный) гемолиз: пенициллины, цефалоспорины (цефу-роксим, цефоперазон, цефтибутен), карбапенемы, монобактамы, ко-тримоксазол.

Летальность < 1%. Признаки гемолиза: ретикулоцитоз, в крови неконьюгированного билирубина, селезенки, желтушность слизистых и кожи

Диагностика: пробы Кумбса

Лечение: отмена препарата, преднизолон (доза в зависимости от выраженности гемолиза)

Дефицит наследственного глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (Гб-ФДГ): сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота, нитроксолин, ко-тримоксазол, рифампицин, ПАСК, изониазид, фторхинолоны.

Диагностика: определение содержания Г6-ФДГ в эритроцитах

Лечение: отмена препарата, антиоксиданты (токоферол ацетат)

Флебиты

Часто при применении ВВ монобактамов, тетрациклинов, ванкомицина, полимиксина, цефалоспоринов (цефалотина, цефотаксим, цефепим), ампициллина, тикарциллина

Могут развиваться при ВВ применении практически всех антибактериальных средств

Лечение:

симптоматическое.

Нарушение толерантности к алкоголю (антабусоподобный эффект)

Развивается при применении метронидазола, фуразолидона, хлорамфеникола и цефалоспоринов 2^-го и 3^-го поколений, имеющих в своей структуре N-метилтиотетразольное кольцо (МТТ-фрагмент): цефамандол, цефоперазон, цефотетан, моксалактам, цефметазол.

Проявляется дисульфи-рамподобными р-циями при одновременном упо-треблении алкоголя (тошнота, рвота, головокружение, головная боль, тремор, гипотензия, потливость).

Механизм: пр-ты блокируют как и антабус метаболизм алкоголя на стадии ацетальдегида (приводит к тяжелой интоксикации).

Профилактика:

предупредить больных при назначении указанных антибактериальных препаратов об исключении алкоголя.

Лечение:

Симптоматическое

Антианаболический эффект

Тетрациклины

Механизм:нарушение синтеза белка в быстро делящихся клетках макроорганизма

Проявляется:

гипотрофией,

↓ резистентности к инфекции,

нарушением нервно-мышечной передачи,

возможно угнетение сперматогенеза

угнетением кроветворения (тромбоцитопения, лейкопения, анемия,

нарушение деления эпителиальных клеток кишечника (диспепсия, эрозии, язвы, стоматит, глоссит) и кожи (дерматит, фотосенсибилизация).

Профилактика:

избегать длительного применения

Иммунодепрессивное действие

Более характерно для антибиотиков угнетающих синтез белка

Механизмы:

Ø уменьшение антигенной стимуляции иммунной системы (для всех антибиотиков)

Ø угнетение синтеза белка в клетках иммунной системы

Длительное использование антибиотиков ↑ дозах, сочетание антибиотиков угнетающих синтез белка

Профилактика:

рациональное применение антибиотиков с учетом возможной иммунодепрессии

Фоточувствительность

Повышенная чувствительность к солнечному облучению может наблюдаться при применении фторхинолонов, реже тетрациклинов, сульфаниламидов, триметоприма, а также: амантадина, эритромицина этил сукцината, азитромицина, дапсона, флуцитозина, гризеофульвина, ганцикловира, интерферонов, пиразинамида

Потемнением кожных покровов на открытых участках тела, быстрым развитием загара, выраженными ожогами кожи особенно без одежды.

Лечение:

w симптоматическое

Профилактика:

w при применении указанных препаратов больным следует рекомендовать избегать находиться под прямыми солнечными лучами, особенно без одежды.

w исключить физиотерапевтические процедуры.

Контактная экзема

При наружном применении пенициллина или сульфаниламидов

Чаще носит профессиональный характер (врачи, фармацевтические работники и т.п.)

Лечение:

Ø отмена препарата,

Ø симптоматическое

Эксфолиативный дерматит (синдром Лайелла).

Самая тяжелая форма называется синдромом Лайелла или синдромом ошпаренной кожи, протекает с высокой летальностью. Наиболее частая причина сульфаниламиды, соли тяжелых металлов, производные пиразола.

Симптомы:

Ø тяжелая общая интоксикация, озноб, рвота, понос, ↑ t до 40-41⁰C;

Ø кожные покровы резко гиперемированы, с синюшным оттенком, с множеством вялых пузырей различной величины с различным серозным содержимым;

Ø на коже лица, живота и ягодицах – участки, лишенные эпидермиса (бурный некроз);

Ø острый гломерулонефрит, гепатит, пневмония, отек легких, абсцессы головного мозга и селезенки;

Ø в крови лейкоцитоз, эозинофилия, ↑ СОЭ, в моче белок, ↑ кол-во глобулинов, ↓ уровень альбуминов;

Ø нарушения изменения углеводного, жирового, водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия

Ü Развивается через несколько часов или дней после приема препарата,

Ü Является токсико-аллергической на прием медикаментов

Лечение:

Ø отмена препарата.

Ø изоляция больного.

Ø кортикостероидные гормоны (преднизолон – 200 мг/сут или дексазон 30 мг/мл)

Ø дезинтоксикационная гипосенсибилизирующая и корригирующая терапия (гемодез, плазма, 10% раствор альбумина и т.п.). Объем ВВ инфузий около 5000 мл.

Ø ингибиторы протеолитических ферментов (котрикал – 40 тыс МЕ/сут).

Ø местное лечение (обрабатывают гидрокортизоновой мазью эрозивные участки)

Мультиформная экссудативная эритема (синдром Стивенса-Джонсона).

Самая тяжелая форма эритемы называется синдромом Стивенса-Джонсона. Чаще вызывается сульфаниламидами, ампицил-лин, цефепим, офлоксацин, тетрациклин.

Симптомы:

Ø интоксикация, сильная головная боль, ↑t, болезненность в полости рта, боли суставах.

Ø пузырьки и пузыри в большом количестве возникают на слизистых оболочках губ, языка, мягком и твердом небе, зеве, у заднего прохода. На месте вскрытия пузырей образуются ярко-розовые эрозии с выделением геморрагического содержимого.

Ø клинически проявляется эрозивным стоматитом, у мужчин – уретритом, баланопоститом, у женщин вульвовагинитом.

Ø в крови лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофилия, ↑ СОЭ

Ø Провоцирует - переохлаждение и очаговая инфекция. Болеют чаще молодые люди и дети в весеннее и осеннее время.

Ø Заболевание инфекционно-аллергической природы возникает в первые часы и дни после приема препарата (даже минимальных доз). Исчезает после отмены, но может длиться несколько недель

Лечение:

Ø отмена препарата.

Ø обработка слизистых оболочек (фурацилин, содовый раствор).

Ø кортикостероидные гормоны (преднизолон – 30-60 мг/сут и более ВМ или ВВ кап)

Ø дезинтоксикационная терапия (раствор Рингера 500 –1000 мл, плазма 100 - 150 мл).

Ø препараты кальция 10% раствор до 5-10 мл ежедневно.

Ø антигистаминные средства.

Ø ингибиторы образования кининов эпсилон-аминокапроновую кислоту 5% раствор до 100 мл ВВ кап.

Электролитные нарушения

Гипернатриемия может развиваться при применении карбоксипенициллинов и в меньшей степени уреидопенициллинов в связи с тем, что инъекционные формы этих препаратов содержат значительное количество Na

нервно-мышечная возбудимость, судороги

Пепараты содержащие значительное количество Na: тикарциллин - 5.2 мэкв в 1 г, карбенициллин - 4.7 мэкв в 1 г, азлоциллин - 2.17 мэкв в 1 г, пиперациллин - 1.98 мэкв в 1 г, мезлоциллин - 1.85 мэкв в 1 г.

Профилактика:

При назначении этих препаратов следует контролировать функцию сердца, ЭКГ и конц K и Na в крови

Лечение: назначить диуретические средства и препараты К, в тяжелых случаях - гемодиализ.

ü При терминальных стадиях ХПН назначать только Na–соли антибиотиков

Указанные выше препараты, карбоксипенициллины в большей степени, а также амфотерицин В и могут приводить к развитию гипокалиемии

осложнение особенно опасно у больных > 60 лет, а также у больных с заболеваниями ССС.

Болевой синдром

Боли в сердце - линкомицин

Лечение:

§ симптоматическое

§ отмена препарата при выраженном болевом синдроме

Боли в животе – метациклин, метронидазол

Головные боли – мономицин, метронидазол, цефепим

Оппортунистические инфекции

Классификация:

От места возникновения: со стороны ЖКТ (дисбактериоз, псевдомембранозный колит); мочеполового тракта (вагинит) и т.п.

От преобладающего возбудителя при оппортунистической инфекции: кандидоз, Clostridium difficile (псевдомембранозный колит), энтерококковая, стафилококковая суперинфекция

При лечении любыми проти-вобактериальными пр-тами (чаще широкого спектра д-я) у б-го подавляется часть нормальной бактериальной флоры, что варьирует в зависимости от используемого пр-та. Микроорганизм, освободившись от конкуренции нормальной микрофлоры, развивается до такой степени, что вызывает клинические изменения, которые становятся опасными

Это относится главным образом к таким микро-организмам, как C. albicans (кандидоз), протей, псевдомонады, энтерококки и стафилококки.

Наиболее частой причиной служат линкомицин, клиндамицин, амоксициллин, ампициллин и цефалоспорины. При иммунодефицитах проблема оппортунистических инфекций приобретает особое значение.

Лечение

ã начинают немедленно еще до получения результатов баканализов;

ã пр-ты вводят ПР;

ã предпочтительнее использовать сочетание бактерицидных средств, например, АГ + b-лактамный антибиотик;

ã обязательно использовать эубиотики – лиофильно-высушенные бактерии

Псевдомембранозный колит (наиболее серьезный побочный эффект)

Этиологический фактор: Clostridium difficile (токсин).

Механизм: антибиотик подавляет нормальную микрофлору кишечника и вызывает размножение C. difficile, токсин которой повреждает стенку кишечника и вызывает данный эффект

Симптомы:

ª диарея (4-6 р в сутки и более);

ª кровянистый стул со слизью;

ª схваткообразные боли в животе;

ª лихорадка (39-40⁰C);

ª лейкоцитоз;

ª подтвердить проктосигмоидоскопией;

ª выделение возбудителя или токсина из каловых масс

Развивается обязательно на фоне приема АБ:

Наиболее часто: клиндамицин, линкомицин, амоксициллин, ампициллин, цефалоспорины (цефтазидим)

Лечение:

ª отмена антибиотиков при жалобах на жидкий стул с примесью крови.

Варианты лечения:

ª метронидазол в дозе 250 мг 4 р в день - 7-10 дней

ª ванкомицин (по строгим показаниям) ПО в дозе 125 – 500 мг 4/6 р в день в течение 7 дней. При паралитической кишечной непроходимости в толстую кишку 2 г, далее 100мг/6ч + 100мг после каждой дефекации через катетер, установленный в слепой кишке.

Осложнения:

w перфорация толстой кишки и развитие перитонита;

w электролитные нарушения;

w дегидратация;

w гипоальбуминемия;

w отеки, анасарка;

w полиартрит (редко).

þ Симптоматика появляется на фоне антибактериальной терапии или в течение 3-6 нед после ее окончания

Реже: цефалоспорины, аминогликозиды, метронидазол, тетрациклины, ФХ, макролиды, монобактамы, карбапенемы.

Наиболее часто данное осложнение развивается у больных, находящихся в ста-ционаре и у пожилых пациентов.

ª бацитрацин ПО

ª холестирамин в дозе 4 г 4 р в день (не назначать одновременно с ванкомицином !).

ª ПР введение коллоидных и кристалловидных растворов.

ª контроль и восстановление электролитного баланса

Суперинфекция

Чаще при назначении: имипенема, меропенема, цефсулодина, цефтизоксима, цефоперазона. Может быть вызвана:

§ энтерококками – цефтазидин, цефепим, цефтизоксим, азтреонам.

§ S. aureus – азтреонам

§ P. aeruginosa - имипенем

Кандидоз чаще вызывает C. albicans

ü Присутствие в мокроте дрожжей не означает, что они служат причиной заболевания

практически любые АБ широкого спектра д-я предрасполагают к кандидозу.

Лечение:

смена АБ и назначение пр-та в зависимости от вида микроорганизма, вызвавшего суперинфекцию. Эмпирически при энтерококковой и стафилококковой суперинфекции пр-т выбора – ванкомицин; псевдомонадной – амикацин, антипсевдомонадные пенициллины.При кандидозе - амфотерицин В или др. противогрибковые АБ + эубиотики – лиофильно-высушенные бактерии (нормальные представители микрофлоры кишечника с выраженным антагонизмом: бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин, бификол и др.)

Профилактика кандидоза:

Сочетать с противогрибковыми АБ (нистатин, леворин и др.).

Положительная проба Кумбса

Цефалоспорины (цефалотин, цефамандол, цефотаксим, цефтазидим, цефепим)

Диагностика: прямая проба Кумбса для выявления АТ на эритроцитах

Повышение активности печеночных ферментов

Цефалоспорины (цефоперазон, цефтриаксон, цефтазидим, цефуроксим)

Лабораторный контроль

Повышения уровня креатинина

Цефалоспорины (цефалексин, цефподоксим)

Лабораторный контроль

Увеличение протромбинового времени

Цефалоспорины для ПР применения (исключая цефтазидим)

Лабораторный контроль

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Скачать файл