Проблемы при лечении антимикробными препаратами. Основные ошибки, проблемы и трудности при назначении антимикробной терапии, страница 20

Цефалексин

Дисфункция ЖКТ (2%), сыпь (1%)

Эозинофилия (9%), незначительная лейкопения (3%), Кумбс+ (редко), АсАТ, креатинина

Цефадроксил

Как у цефалексина (до 4,5%). Дисфункция ЖКТ, сыпь

Цефрадин

Дисфункция ЖКТ, сыпь

Эозинофилия, лейкопения, Кумбс+ (< 1%), АсАТ, АлАТ. У б-х > 50 лет и детей < 3 лет мочевины (креатинин не ). У беременных уровень в сыворотке ¯ на 1/3

Цефалоспорины 2^-го поколения ПО

Лоракарбеф

Необходимость отмены у 1,5%. Диарея (4%), тошнота (2%), рвота (1,4%), боль в животе (1,4%), сыпь (1,2%), вагинит (2,4%), сывороточная болезнь (редко)

Эозинофилия (1,4%), АсАТ и АлАТ (0,3%)

Цефаклор

Как у цефалексина. Сывороточные р-ции (0,1-0,5%), у детей чаще, чем у взрослых; артралгия - боль в суставах (чаще ног), полиморфная эритема, сыпь; пурпура без лимфаденопатии и протеинурии исчезает через 3-4 сут после отмены

Цефпрозил

Необходимость отмены у 2%. Диарея (3%), тошнота (2%), боль в животе (1%), рвота (1%), сыпь (1%). У женщин зуд наружных половых органов (1,5%), вагинит (1,3%).

Эозинофилия (2,5%), АсАТ, АлАТ, билирубина (0,6%). При исходном креатинина – его дальнейшее (5%)

Цефуроксим-аксетил

Диарея (3,5%), тошнота (2%), рвота (2%), сыпь (0,6%), крапивница (0,2%), бронхоспазм (крайне редко). У 2,9% при аллергии к пенициллину перекрестная р-ция на цефуроксим. Головная боль (< 1%)

АсАТ (2%), эозинофилия (1%), Кумбс+ (0,4%)

Всасывание при приеме с пищей.

Цефалоспорины 3^-го поколения

Цефетамет-пивоксил

Необходимость отмены у 1,1%. Дисфункция ЖКТ (6,3%); у взрослых диарея, у детей тошнота и рвота. Сыпь (0,4%), псевдомембранозный колит (редко).

АсАТ и АлАТ (3,7%)

Дефицита карнитина не наблюдают, хотя метаболит ливоксила триметилуксусная к-та метаболизм карнитина.

Цефсулодин

Флебит (2%), сыпь (2%), тошнота, рвота, боль в животе (5%), головная боль, энцефалопатия (крайне редко), дисбактериоз слизистых

креатинина (1-4%), протеинурия, эозинофилия (3%), нейтропения (< 1%), тромбоцитопения (< 1%), АсАТ (2%)

Возможна суперинфекция

Цефиксим

Как у ампициллина, но сыпь реже. Дисфункция ЖКТ (10-15%), головная боль (3%), сыпь (1%), зуд (0,7%), лихорадка (0,2%), артралгия (0,1%)

АсАТ (0,2%), эозинофилия (0,1%), лейкопения (0,3%), тромбоцитопения (0,4%)

Всасывание при приеме с пищей не снижается.

Цефподо-ксим

Необходимость отмены у 2,3%. Диарея (5%), боль в животе (1,2%), тошнота (1,2%), рвота (0,2%), сыпь (0,5%), головная боль (1%), псевдомембранозный колит (редко)

уровня ферментов (4,3%) и креатинина в сыворотке (3,6%), эозинофилия (2,7%), нейтропения (0,8%), тромбоцитоз (1,4%)

Цефтибу-тен

Тошнота, рвота, диарея.

Эозинофилия (единичные случаи), АсАТ и АлАТ

Содержит МТТ фрагмент и может привести к нарушению агрегации тромбоцитов, но сообщений о коагулопатии нет.

III. Монобактамы

Азтреонам

Аллергические р-ции; кожные р-ции (высыпания, повышенное потоотделение, сыпь - 2%, зуд) Флебиты и тромбофлебиты при ВВ введении (4%), боль и отечность при ВМ введении, лихорадка, кровотечения (крайне редко). Реакции со стороны ЖКТ: тошнота и/или рвота (0,6%), нарушение чувства вкуса, диарея (0,8%), дисбактериоз и псевдомембранозный колит (редко). Нарушения зрения, головные боли, боли в мышцах и костях, спутанность сознания, судороги. Гепатотоксичность (желтуха, гепатит)

Эозинофилия (8%), АсАТ (2%), АлАТ, щелочной фосфотазы. Нарушение свертываемости крови (↓ протромбинового индекса, протромбинового времени, тромбоцитопении)

Суперинфекция (2-12%), обычно вызванная грам(+) бактериями (S. aureus, энтерококки). Применяют при аллергии к пенициллинам и цефалоспоринам, однако есть сообщения о перекрестных р-циях, в частности, с цефтазидимом.

IV. Карбапенемы

Имипенем

Возможна перекрестная аллергическая р-ция на пенициллин (спорно). Флебит (3%). Гиперчувствительность (2,5%) сыпь, зуд. Малотоксичен. Неврологические нарушения (0,2%) чаще у новорожденных, у б-х с нарушенной функцией и заболеванием ЦНС: галлюцинации, аффекты, заторможенность, спутанность сознания, тремор, судорожные припадки (2 г/сут – у 0,5-1%, 4 г/сут – у 10%), клонические судороги (крайне редко). Нефротоксичность. Тошнота и рвота у 2% (в первую очередь, при быстром ВВ введении), диарея (3%), псевдомембранозный колит. При ВВ введении флебиты, на месте ВМ введения – боль в месте инъекции. Гипотония (редко)

Эозинофилия (< 1%); Кумбс+ (1%), нейтропения (< 1%), генерализованная панцитопения, олигурия (< 0,2%), АсАТ, АлАТ и ЩФ (< 1%) и билирубина.

Возможна суперинфекция, появление устойчивых штаммов P. aeruginosa (9%). Кандидоз.

Меропенем

Частота побочных р-ций до 20% и зависит от дозы, отмена пр-та в 1,8% случаев. Воспалительные р-ции в месте введения (воспаление, тромбофлебит, боль в месте введения), кожа (сыпь < 2,3, зуд < 1,2), ЖКТ (боль в животе, тошнота и рвота < 3,6, диарея < 4,3), ЦНС (головная боль, парестезии), оральный и вагинальный кандидоз, псевдомем-бранозный колит. Нефротоксичность редко.

Обратимая тромбоци-топения (2,4%), эозинофилия (1,2%) и нейтропения, Кумбса+ прямая или непрямая, ¯ времени образования тромбопластина, обратимое билирубина, трансаминаз (6%), ЩФ и ЛДГ

Относительными противопоказаниями для назначения пр-та являются гиперчувствительность к карбапенемам и др. b-лактамным АБ при наличии в анамнезе анафилактического шока (возможны перекрестные аллергические р-ции). При заболеваниях печени обязательно контроль трансаминаз и уровня билирубина. При передозировке у б-х с почечными нарушениями применяют гемодиализ.

V. Аминогликозиды

Стреп-томицин

Вестибулярные нарушения, снижение слуха, нефротоксичность, лихорадка, блокада нервно-мышечного проведения, сыпь, парестезия губ, аллергические р-ции

При длительном лечение обязательна аудиография, определение уровня креатина

Кана-мицин

Как у амикацина, наименее токсичный из АГ 1^-го поколения. Ототоксичность, нефро-токсичность, блокада нервно-мышечного проведения, сыпь (редко), лихорадка. Возможен курареподобный эффект

мочевина и креатинин

Противопоказан при неврите слухового нерва и нарушении функции почек или печени Аудиометрия, контроль исходного состояния функции почек проводить обязательно, определение уровня через ½-1ч. Базовую конц. 10 мкг/мл не превышать. Абсолютно противопоказано применение с нефро- и ототоксичными АБ. Лечение можно начинать не ранее чем через 10-12 дней после окончания применения аминогликозидов. У беременных женщин, недоношенных детей и детей 1^-го месяца жизни применять только по жизненным показаниям.

Неоми-цин

Тошнота, рвота, диарея. При избыточном всасывании (3% принятой дозы) – ототоксичность (самый ототоксичный пр-т), нефротоксичность, блокада нервно-мышечного проведения. Возможен курареподобный эффект

Противопоказания как у канамицина. У детей не применяют.

Мономи-цин

Тошнота, рвота, диарея, головная боль. При избыточном всасывании (3% принятой дозы) – ототоксичность, нефротоксичность, блокада нервно-мышечного проведения. Возможен курареподобный эффект

Противопоказан при невритах слухового нерва и нарушении функции почек. Абсолютно противопоказано ПР применение со стрептомицином, канамицин и др. нефро- и ототоксичными АБ, беременным только по особым показаниям

Гента-мицин

Как у амикацина. Нефротоксичность – 11% (протеинурия, мочевины), ототоксичность (8,3%), вестибулотоксичность (3,2%:) лихорадка, сыпь. Блокада нервно-мышечного проведения (остановка дыхания редко), психоз (редко). Возможен курареподобный и кардиодепрессивный эффект

¯ Ca, K, Mg сыво-ротки у детей (очень редко)

Противопоказан при неврите слухового нерва, ↑ чувствительности к аминогликозидам. Абсолютно противопоказано с нефро- и ототоксичными АБ. Беременным только по жизненным показаниям. Избегать применения при массивном переливании цитратной крови! При перитоните дозу и через 2 ч определить уровень пр-та в сыворотке. Базовую конц. 2 мкг/мл не превышать.

Амикацин

Токсическое д-е на VIII черепно-мозговой нерв (2,8%). Нефротоксичность – 8,5% (альбуминурия, гематурия, наличие цилиндрических клеток в моче, гиперазотемия и олигурия); ототоксичность –  потеря восприятия высокочастотных звуков при ↑ общей дозе (> 10 г), длительном (> 10 сут) и предшествующем лечении аминогликозидами (13,9%). Кожные р-ции, сыпь, лекарственная лихорадка, головная боль, парезы, тошнота, рвота, артралгия, гипотензия. Возможен курареподобный эффект

Эозинофилия (редко), анемия

Не смешивать с др. антимикробными пр-тами и гепарином в одном шприце. Содержит бисульфит натрия, который может вызывать у чувствительных б-х (у астматиков) аллергические явления и тяжелые приступы астмы. Базовую конц. 10 мкг/мл не превышать. Аудиометрия исходная и состояние почечной функции, Ca⁺², Мп⁺² и К⁺ еженедельно.

Противопоказания: неврит слухового нерва, нарушение вестибулярного аппарата, беременность (за исключением жизненных показаний), азотемия, аллергия на АГ

Нетил-мицин

Нефротоксичность (2,8%) может проявляться в виде протеинурии, азотемии чаще у б-х с нарушенной функцией почек; ототоксичность (2,3%), ¯ слуха (при аудиометрии у 4%, субъективно у 0,5%), вестибулярные нарушения (0,7%), сыпь (0,5%). Очень редко аллергические р-ции и блокада нервно-мышечной проводимости

АсАТ (15%) и ЩФ (10-40%)

Менее токсичен чем амикацин и гентамицин. Базовую конц. 2 мкг/мл не превышать. Желателен контроль уровня мочевины, креатинина и аудиаграмм.

Противопоказания: чувствительность к АГ, неврит слухового нерва, нарушение вестибулярного аппарата, азотемия, миастения

Спектино-мицин

Сыпь (1%), лихорадка, боль в месте инъекции, анафилаксия (очень редко). Не оказывает ототоксического и нефротоксического д-я.

Растворитель содержит бензиловый спирт, который может вызывать асфиксию новорожденных. Не рекомендуют при гонококковом фарингите (тонзиллите)

Тобрами-цин

Как у амикацина. Нефротоксичность (1,3%), ототоксичность (в дозе 3 мг/кг/сут – у 0,6%); шум в ушах, головокружение, потеря слуха; блокада нервно-мышечного проведения, лихорадка, сыпь. Возможен курареподобный и кардиодепрессивный эффект

При нарушенной выделительной функции почек дозу ↓. Базовую конц. 2 мкг/мл не превышать. Противопоказан при ↑ чувствительности к АГ. Обладает ↓ нефро- и ототоксичностью, чем гентамицин. Не назначается в первой половине беременности.

VI. Тетрациклины

Тетрациклин, окситетрациклин

Болевое и раздражающее д-е при ВМ и тромбофлебиты при быстром ВВ введении. Дисфункция ЖКТ (окситетрациклин – у 19%, тетрациклин – у 4%), диарея, сыпь, фотосенсибилизация. Отек Квинке, глосситы, анальный зуд, эксфолиативный дерматит, анафилактоидные р-ции (редко). Депонирование в растущих костях – подавляют рост длинных трубчатых костей, накопление в зубах, изменение окраски (дисколорация) и недоразвитие зубной эмали особенно до 8 лет. Отрицательный азотный баланс (антианаболический эффект или катаболическое д-е с гипотрофией, снижением резистентности к инфекции, нарушением нервно-мышечной передачи). За счет нарушения синтеза белка в быстроделящихся клеток угнетение кроветворения, возможно угнетение сперматогенеза, а также деления эпителиальных клеток кишечника (диспепсия, эрозии, язвы, стоматит, глоссит) и кожи (дерматит, фотосенсибилизация). Гепатотоксичность (введение > 2 г/сут ВВ может вызвать поражение печени со смертельным исходом), внутричерепного давления и энцефалопатии, псевдотуморозное поражение головного мозга у младенцев и при длительном приеме, угнетение кроветворения. Просроченный пр-т может вызвать тубулярный некроз - почечный синдром Фанкони. У детей раннего возраста может внутричерепное давление и возникают явления менингизма (тяжелые головные боли, рвота и т.п., возможен летальный исход, поэтому необходима пункция для удаления избытка ликвора). Дисбактериоз, кандидоз, включая оральный. Нарушение состава микрофлоры дыхательных путей риск суперинфекции чаще стафилококковой.

мочевины; щелочной фосфатазы, амилазы, билирубина, остаточного азота.

Противопоказаны беременным из-за гепатотоксичности и способности проникать через плаценту, кормлении грудью, тяжелой патологии печени, почечной недостаточности, непереносимости, возраст до 8 лет

Докси-циклин

Характерные для тетрациклинов. Быстрое ВВ введение за счет связывания кальция в крови, может привести к возникновению сердечной недостаточности, коллапсу. Тошнота, чаще при приеме натощак. Эрозивный эзофагит, особенно при приеме на ночь. Реже вызывает фотосенсибилизацию и меньше накапливается в зубах, чем тетрациклин. Возможно угнетение сперматогенеза.

Противопоказаны см тетрациклин, но применяют при почечной недостаточности.

Миноцик-лин

Характерные для тетрациклинов. Вестибулярные нарушения (отоксичность) зависят от дозы (30-90%); головокружение (33%), атаксия (43%), тошнота (50%), рвота (3%), аллергический пневмонит (крайне редко). Возможно угнетение сперматогенеза.

У женщин уровень пр-та в сыворотке , чем у мужчин и побочные эффекты возникают чаще

Мета-циклин

Характерные для тетрациклинов + головная боль, но не вызывает фотосенсибилизации.

Противопоказан при чувствительности к тетрациклинам, детям до 8 лет и беременным. Осторожно при нарушениях функции печени и почек и при лечении лейкопении

VII. Макролиды

Эритро-мицин

ВМ введение боль и раздражение, а ВВ пр-т вводить медленно (1-2 ч). Тошнота рвота, кишечные колики при ВВ введении и приеме ПО при дозе> 40 мг/кг/сут ( моторику кишечника), диарея, сыпь (редко), холестатическая желтуха, чаще у беременных, чаще при приеме эритромицин-эстолата, крайне редко при приеме эритромицин-этилсукцината. Преходящая глухота при ВВ введении > 4 г/сут (редко). Желудочковая экстрасистолия (редко), полиморфная желудочковая тахикардия при удлинении интервала QT. Кандидоз полости рта и перианеальной области редко.

Только у взрослых – активности АсАТ

Дозы пр-тов для приема ПО приводятся в пересчете на чистый эритромицин. Для достижения необходимого уровня эритромицина в сыворотке разные соли АБ применяют в разных дозах из-за разной биодоступности.

Олеандомицин

Переноситься хуже, чем эритромицин, чаще побочные эффекты со стороны ЖКТ. Введение ВМ очень болезненное и не применяется.

Азитромицин

Побочные р-ции у 15,3% (переноситься лучше чем эритромицин), необходимость отмены у 0,7%. Дисфункция ЖКТ (12,8%), диарея (4%), тошнота (3%), рвота (1,3%), боль в животе (2%); сыпь редко. Неврологические нарушения (1%). Потеря слуха (14%) при длительном (1-3 мес) лечении, проходит через 2-4 нед

АсАТ (1,5%), лейкопения или лейкоцитоз (1%), нейтрофилия и эозинофилия

При беременности не исследован (в опытах на крысах пр-т в дозе, в 60 раз превышающей ССД, не оказывал тератогенного д-я)

Кларитро-мицин

Всего у 13%; необходимость отмены у 3%. Дисфункция ЖКТ (13%), диарея (3%), тошнота 3%), нарушение вкуса (3%), боль в животе (2%), диспепсия (2%), псевдомембранозный колит (единичные случаи), головная боль (2%)

мочевины (4%), АсАТ (<2%), ЩФ (< 1%), креатинина (< 1%), ПВ (1%), лейкопения (< 1%).

Противопоказан беременным (побочные эффекты отмечены в опытах на животных при уровне в сыворотке в 2-17 р выше ССД)

Рокситромицин

Побочные эффекты < 4%

Высокостабилен в кислой среде

Спирамицин

Тошнота, диарея, рвота. В редких случаях возможны: кожные аллергические р-ции, парестезии конечностей. При инфузии редко флебиты

Противопоказан при аллергии на спирамицин.

Синерцид

Артралгия, миалгия, желтуха, флебиты

Гипонатремия

VIII. Группа левомицетина

Хлорамфеникол

Дисфункция ЖКТ, аноректальный синдром при использовании свечей. Синдром серого ребенка или «серый» коллапс (чаще у недоношенных и детей в первых 2-3 мес жизни и при врожденном дефиците глюкуронил трансферазы - синдромах Жильбера-Майленгахта и Криглера-Найяра; конц. пр-та > 50 мкг/мл и связан с ↓ активностью глюкуронилтрансферазы (отравление неметаболизированным левомицетином); проявляется общей слабостью, серым оттенком кожных покровов, болями в сердце, отеками и гепатомегалией, возможен летальный исход), диарея (редко), лихорадка, сыпь, анафилаксия, нейропатия (крайне редко), неврит зрительного нерва со ↓ остроты зрения и восприятия цвета и появляется размазывание предметов, парестезии пальцев, алопеция (редко), незначительные дисульфирамоподобные р-ции. Дисбактериоз (редко) при нарушении состава микрофлоры дыхательного тракта и ЖКТ. Замедление заживления ран. Не исключено, что может вызывать лейкоз у детей. Кожно-аллергические р-ции (редко). Синдром Яриша-Герксгеймера (эндоток-сический шок) возникает редко

Миелотоксическое д-е развивается через 3-5 дней после приема - анемия (30%), апластическая анемия (крайне редко); преходящая КМ депрессия у всех при дозе > 75 мг/кг/сут (исчезает через 2-3 нед). С частотой 1:4000 встречаются люди с генетической предрасположенностью к образованию опасных токсических метаболитов левомицетина. Острый лекарственный гемолиз у людей с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (б-й желтеет за счет непрямого билирубина, количество эритроцитов и Hb ↓). Негемолитическая анемия – генетически детерминированная р-ция (дефицит уридиндифосфоглюкуроновой трансферазы). Б-й желтеет (нарушается конъюгирование непрямого билирубина, но без признаков гемолиза. Железодефицитная анемия, гипотрофия, миодистрофия – развивается в результате ингибирования пр-том фермента митохондрий – феррохелатазы, который способствует включению Fe в структуру гема (железа в крови достаточно и введение его крайне опасно!).

Противопоказан: детям, имеющим исходную КМ депрессию; б-м с синдромом Жильбера-Майленгахта и Криглера-Найяра. Исключить из терапии б-ых с грибковым заболеванием. Пр-т  токсичен, поэтому обязательно при его назначении: терапевтический мониторинг и строгий расчет дозы и соблюдение режима дозирования (курс до 10-14 дней). Лабораторный контроль на гематоксичностью обязателен 1 р в 3-4 дня (нейтрофилы > 1500/мкл, тромбоциты > 100 000/мкл., ретикулоциты, эритроциты, лейкоциты, уровень Hb) Контролировать уровень у новорожденных в сыворотке 10-25 мкг/мл и применять только при отсутствии альтернативных пр-тов. Оценка функционального состояния печени (определение уровня непрямого билирубина и т.п.).

IX. Линкозамиды