Обследование детей при хирургической патологии

ЭЛЕМЕНТЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА. ОСНОВЫ СЕМИОТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

Обследование больного ребенка - процесс создания базы данных посред­ством использования основных и дополнительных методов исследований. Что­бы распознать болезнь в ее частном проявлении у конкретного больного ребен­ка, врач должен знать, что он распознает. Это знание о болезнях и их особен­ных признаках формируется в процессе обучения студентов на 3-6 курсах по основным клиническим специальностям - акушерству и гинекологии, терапии, хирургии, педиатрии и детской хирургии на базе фундаментальных дисциплин, обеспечивающих необходимый уровень медико-биологической подготовки врача. Именно этими знаниями о болезнях, приемах (методах) выявления при­знаков патологических процессов и обусловливается, направляется вся после­дующая диагностическая работа врача. Без этих знаний врач, даже и обнаружив симптомы, не сможет правильно их объяснить. Не зная же значения симптомов распознать по ним болезнь невозможно. Следовательно, диагностическая рабо­та начинается не с момента встречи с больным ребенком, но с момента приоб­ретения общих знаний о болезнях [5].

Проявления однотипных заболеваний у разных пациентов и в разных воз­растных группах характеризуются одинаковыми признаками, но различной степенью выраженности как патогномоничных и характерных симптомов пато­логического процесса, так и признаков ответной адаптационной реакции орга­низма. В этом одна из причин многочисленных вариантов клинической карти­ны некоторых заболеваний. Без знания симптомов, без понимания их причин, взаимообусловленности и физиологической сущности у конкретного больного ребенка распознать болезнь нельзя. Но, даже обладая необходимым знанием, сложно избежать ошибки, связанной с нарушением законов логики, которыми определяется правильность клинического врачебного мышления.

Правильное мышление врача характеризуется:

>   определенностью, однозначностью, ясностью;

>   последовательностью, отсутствием логической противоречивости;

>   доказательностью, достаточной обоснованностью.

Эти правила логического мышления отражают объективные свойства болезни как реальности, а потому и обусловливают достижение достоверного ди­агноза. Так как каждый патологический процесс обладает определенной сово­купностью специфических признаков (симптомы, синдромы, этиология, патогенез), то в силу этой внутренней определенности один патологический про­цесс отличается от другого. Эти определенность и отличия имеют внутренние, объективно существующие основания. Поэтому мысленное отражение патоло­гических процессов и их признаков должно быть в сознании врача определен­ным, последовательным и доказательным [2, 5].

Ребенок Сергей Г., 7 месяцев осмотрен участковым педиатром в первые сутки заболевания в связи с гипертермией (38,4°С), рвотой. Назначено амбу­латорное лечение по поводу ОРВИ, хотя при пальпации живота отмечено бес­покойное поведение ребенка. На четвертые сутки болезни при осмотре в при­емном отделении детского хирургического центра (ДХЦ) 1-й клинической больницы г. Минска было выяснено, что в этот же период мать ребенка от­метила изменение поведения, отказ от кормления, нарушение сна. На второй день болезни самочувствие ребенка несколько улучшилось, но с третьих суток отмечено резкое ухудшение состояния, - ребенок стал вялым, бледным. Ночью стонал, температура тела вновь повысилась. При повторном осмотре педи­атром скорой помощи ребенок был направлен на госпитализацию в детскую больницу по поводу ОРВИ, нейротоксикоза. При переводе в детскую инфекци­онную клиническую больницу рекомендована консультация детским хирургом. После обследования живота в состоянии медикаментозного сна ребенок в тяжелом состоянии госпитализирован в ОИТР ДХЦ. После предоперационной подготовки выполнена операция по поводу острого гангренозного прободного ретромезентериального (медиальное расположение) аппендицита, периаппен-дикулярного абсцесса, разлитого фибринозно-гнойного перитонита в токсиче­ской фазе. Исход лечения благоприятный, отдаленные результаты - через 7 лет практически здоров. Причиной диагностических и тактических ошибок врачей на догоспитальном этапе явились недостатки субъективного и объек­тивного обследования. Это обусловило отсутствие ясности, последователь­ности и доказательности клинического мышления врачей при постановке ди­агноза ОРВИ.

Основные логические элементы диагностического процесса:

1.  выявление всех имеющихся у больного симптомов и их семиотический анализ:

2.  выделение ведущих, главных, существенных (в некоторых случаях и патогномоничных) симптомов;

3.  группировка отдельных симптомов в синдромы, характеризующие от­дельные стороны сущности распознаваемой болезни;

4. объединение всех симптомов и синдромов, исходя из главного (ведуще­го), на основе, прежде всего, одной нозологической единицы (диагноза) или же затем - на основе нескольких диагнозов, выделение среди выявленных нозоло­гических единиц основной, вторичной (осложнение), сопутствующей.

Таким образом, первым и существенным элементом, определяющим каче­ство диагностического процесса, является диагностика как совокупность тех­нически правильных приемов и методов выявления симптомов, их семиотиче­ского анализа. Это же обстоятельство определяет и эффективность (или неэф­фективность) различных вычислительных диагностических систем, алгоритмов, что иллюстрируется выражением английских кибернетиков: «мусор заложишь, мусор получишь».

Хирургические заболевания характеризуются в большей или меньшей сте­пени выраженными местными патологическими изменениями и ответно-компенсаторными реакциями организма больного ребенка. Подобное течение патологического процесса определяет особенность хирургического обследова­ния, которая заключается в первоначальном поиске местных симптомов за­болевания [6]. В клинической практике при острой хирургической патологии, угрожающей жизни ребенка, это позволяет своевременно принимать правиль­ное тактическое решение даже при не уточненном диагнозе. Кроме того, сни­жается риск несвоевременного распознавания заболеваний, исход которых во многом зависит от ранней диагностики и своевременного хирургического лече­ния.

Однако, полученная при обследовании информация сама по себе диагно­стического значения не имеет. Например, наличие у ребенка боли в животе, рвоты, учащенного жидкого стула, симптома Щеткина-Блюмберга без полной характеристики и семиотического анализа каждого симптома с одинаковой ве­роятностью может быть расценено как острый хирургический абдоминальный процесс, так и псевдохирургический абдоминальный синдром.

Семиотический анализ симптомов, синдромов по В.И. Катерову склады­вается из следующих этапов [5]:

О определение достоверности и степени вероятности имеющихся симптомов; О суммарная характеристика симптомов: