Медицина \ Детская хирургия

Обследование детей при хирургической патологии, страница 12

План лечения и его обоснование. Обоснование хирургической тактики: показания к операции или к применению методов консервативного лечения с целью устранения причины хирургического заболевания - радикальное лече­ние, либо создания условий для оптимальной компенсации нарушенных функ­ций - паллиативное лечение. При наличии показаний к операции определяются цель и задачи, объем, методы и препараты, продолжительность и критерии эф­фективности предоперационной подготовки (лечения). Обосновывается пред­полагаемый оперативный доступ и оперативный прием, прогнозируемая веро­ятность расширения объема операции и повышения степени ее риска, возмож­ных осложнений. При отсутствии согласия родителя (опекуна) показания к экс­тренной операции у больных в возрасте до 16 лет устанавливаются консилиу­мом. В обосновании программы послеоперационного лечения указываются цель, задачи, элементы программы с перечислением методик, препаратов. Обосновываются режимы ухода за больным, питания, показания к интенсивной терапии, интенсивному наблюдению и уходу. Определяются методики контроля состояния больного, течения заболевания в послеоперационном периоде -программированный мониторинг.

Течение болезни отражается куратором-студентом (лечащим врачом) в протоколе операции и дневниках наблюдения. Протокол операции оформляет­ся с указанием даты и № операции, времени ее выполнения, описаний опера­тивного доступа и приема, способа завершения операции и удаленных патоло­гических субстратов (часть органа, орган, экссудат и т.п.). В протоколе указы­вается клинический диагноз.

В дневниках наблюдения с указанием даты и времени осмотра больного да­ется краткое описание общего состояния, местных и общих симптомов, харак­теризующих течение послеоперационного периода, результаты проводимого медикаментозного и иного лечения. На специальных бланках ведутся темпера­турный лист и лист назначений. В листе назначений указываются режим пита­ния, двигательный режим для больного. Назначение медикаментозных препа­ратов производится с указанием лекарственной формы, разовой дозы, интерва­ла или кратности введения (приема) и способа применения. При постоянном внутрисосудистом введении лекарственных средств указывают объемно-скоростную характеристику иифузионной программы мл/кг мин. или ка­пель/мин. Показания и протокол операции, дневники наблюдения, все назначе­ния визируются личной подписью лечащего врача (куратора).

Эпикриз оформляется при выписке (выбытии) больного из данного ста­ционара (Приложение 2). Этапный эпикриз составляется через каждые 10-14 дней лечения. Содержит ретроспективную характеристику заболевания, вид и объем хирургического вмешательства. Указывают особенности заболевания, касающиеся трудности диагностики, определения хирургической тактики, эф­фективности проводившегося лечения и его результатов. Анализируют дина­мику показателей, признаков, полученных при дополнительном обследовании. Обосновывают необходимость и программу дальнейшего лечения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.   Вопросы гематологии в цифрах и фактах./ Под ред. Л.А.Смирновой. - Медицинские новости, 1997. - № 2 (записная книжка врача № 1, 1997). - 25с.

2.   Игнатов С.И. Руководство по клиническому исследованию ребенка. М: Медицина 1978.-328с., ил.

3.   Матяшин И.М., Олыианецкий А.А., Глузман A.M. Симптомы и синдромы в хирургии (эпонимы). - 2-е изд., перераб. и доп. - Киев: Здоровя, 1982. - 184 с.

4.   Сергеев Ю.Д. Профессия врача: юрид. основы - К.: Выща школа. Головное изд-во, 1988. - 208 с.

5.    Тарасов К.Е., Великое В.К., Фролова A.M. Логика и семиотика диагноза (методоло­гические проблемы). - М. Медицина, 1989. - 272 с.

6.   David T.J. Acuta abdominal pain. // Symptoms of Disease in Childhood. - Blackwell Sci­ence Ltd., 1995.-P. 6-13.

7.   Хегглин Ю. Хирургическое обследование: Пер. с нем. - 2-е изд., перераб. и доп. -М.: Медицина, 1991. - 464 с., ил.

8.   Штайнингер У., Мюлендалъ К.Э. Неотложные состояния у детей: Пер. с нем. - Мн.: Медтраст, 1996. - 512 с., ил.

9.   Энциклопедия клинического обследования больного: пер. с англ. // М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997. ISBN 5-88816-019-9. A quide to Physical Examination and History Taking // Barbara Bates // Philadelphia, J.B. Lippincott Company. - ISBN 0-397-55053-7.

Регистрационные (паспортные) сведения:

1.  Фамилия, имя и отчество больного.

2.  Возраст и дата рождения.

3.  Место жительства.

4.  Кем направлен больной в стационар.

5.  Дата и время поступления.

6.  Диагноз направившего учреждения.

7.  Диагноз клинический.

Сроки оказания медицинской помощи при госпитализации по экстренным показаниям

Продолжитель-

Длительность

Продолжитель-

Продолжитель-

ность болезни до

пребывания

ность стационар-

ность болезни до

обращения в при-

больного в при-

ного диагности-

операции.

емное отделение

емном отделении.

ческого, лечебно-

хирургического

го этапа до опе-

стационара.

рации.

Субъективное обследование

•   жалобы больного (или со слов сопровождающего, родителя, из сопро­водительного документа);

•   анамнез заболевания;

•    анамнез жизни (масса тела при рождении, от какой беременности, осо­бенности   и   патология   течения   беременности,   периода  новорожденности, вскармливание в грудном возрасте, перенесенные заболевания, операции, трав­мы и т.п. Сведения о состоянии здоровья родителей). Перенесенные инфекци­онные заболевания. Предшествующее настоящему заболеванию лечение. Ал-лергологический, трансфузионный, медикаментозный анамнез.

Объективное обследование больного

•    оценка общего состояния;

•   описание кожного покрова, видимых слизистых, регионарных лимфа­тических узлов; масса тела фактическая и оценка соответствия возрасту, полу больного;

•    опорно-двигательная система (костнр-суставная и мышечная);

Скачать файл