Пальпацию живота проводят с последовательным использованием двух приемов - поверхностной и глубокой пальпации. При проведении поверхностной пальпации (Рис.4) осуществляют поиск зоны гиперестезии кожи, пассивного защитного мышечного напряжения с оценкой его распространенности.
Возможно обнаружение объемного подкожного образования и дефекта в апоневротических или мышечных образованьях брюшной стенки. Пальпацией мошонки определяют наличие яичек и болезненность, оценивают соответствие их размеров возрасту. При обнаружении в мошонке объемного образования определяют его анатомическое расположение относительно яичка, консистенцию, вправимость, дифференцируемость наружного пахового кольца и соответствие его размера возрастной норме. При атрезии заднего прохода исследуются симптомы «толчка», появления или отсутствия радиальной исчерченности в ответ на тактильное раздражение анальной области.
Глубокая пальпация используется при поиске болевых и перитонеальных симптомов, исследовании объемного образования брюшной стенки или брюшной полости. У детей младшего возраста пальпация живота иногда возможна только в состоянии медикаментозного сна (Рис.5). При оценке степени выраженности местных (абдоминальных) симптомов необходимо учитывать толщину подкожно-жировой клетчатки брюшной стенки. При толщине подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки более З см оценка местных симптомов «отсутствует» или «сомнителен» должна быть более чем осторожной.
Пальпацию начинают с заведомо безболезненной области (Рис.6). Выявление признаков абдоминального синдрома следует начинать с наименее жестких приемов, избегая необоснованного повторения диагностических приемов, провоцирующих усиление боли, что может нарушить контакт с ребенком вплоть до невозможности продолжения обследования. Следует учитывать, что при повторных исследованиях, а также после глубокой пальпации пассивное мышечное напряжение, особенно ригидность, могут на некоторое время исчезнуть.
При выявлении симптома Щеткина-Блюмберга слишком глубокое надавливание на брюшную стенку приводит к тому, что прекращение давления воспринимается ребенком с облегчением, а врач констатирует «отсутствие» симптома. При такой технике «вопрос» задают воспаленному органу, но не париетальной брюшине.
При определении симптома Воскресенского, заканчивая «скольжение» не прекращают давление на брюшную стенку. В противном случае - усложненный вариант выявления симптома Щеткина-Блюмберга. При глубокой пальпации с учетом анамнестических данных возможно выявление симптомов локальной болезненности (Филатова, Яуэе-Розанова, Мэйо-Робсона, Мэрфи, Ровзинга, Бартомье-Михельсона, Варламова Образцова и других), перитонеальных симптомов - Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Габая, Куленкампфа, Баирова, Кохера и др. Объемное образование брюшной полости исследуют по критериям, указанным в разделе «Обследование покровных тканей».
При отсутствии местных симптомов острого хирургического абдоминального процесса проводят глубокую пальпацию живота по Образцову-Стражеско в положении больного лежа и стоя (при необходимости). Пальпацией желудка определяют контуры большой и малой кривизны, болезненность, наличие объемного образования. Исследованием в проекции слепой, ободочной и сигмовидной кишок оценивается их пальпируемость, болезненность, наличие объемного образования. Возможно обнаружение симптом Штернберга. Пальпацией в правом подреберье определяют отношение края печени к реберной дуге, конси-стенцик: пальпируемого участка печени, болезненность, контур поверхности. Возможно выявление симптома Курвуазье, френикус-симптома. Пальпация поджелудочной железы - достаточно сложный прием. Проводится в различном положеьии тела больного, нередко - на валике для пальпации хвоста, тела и головки железы. Определяется пальпируемость, болезненность, наличие объемного образования. Возможно выявление симптомов Воскресенского, Мэйо-Робсона и др. В области левого подреберья определяют пальпируемость селезенки нкже края левой реберной дуги (при спленомегалии), болезненность, наличие оэъемного образования. Возможно выявление симптома Вейнерта при травматическом повреждении. С использованием приема бимануальной пальпации устанавливают пальпируемость каждой почки, наличие объемного образования, нефроптоза, симптом Пастернацкого. Пальпацией в гипогастральной области у девочек исследуют пальпируемость, объемное образование, размеры и болезненность придатков матки, выявляют симптом Жиндринского. По показаниям полость малого таза и прямая кишка обследуются при пальцевом ректальном исследовании. Определяют тонус, растяжимость анального сфинктера (канала), наполнение прямой кишки, наличие инородного тела, объемное образование в полости малого таза, в просвете или в стенке прямой кишки, болезненность. Возможно выявление симптомов Грекова (Обуховской больницы), Промптова. По окончании исследования оценивается вид содержимого прямой кишки на перчатке - кал, слизь, кровь и т.п.
Особенности оценки болевых симптомов у детей младшего возраста — по эмоциональным и двигательным эквивалентам, - делают выявление локальной болезненности у маленьких детей при ректальном исследовании более чем сомнительным, если вообще возможным. Обнаружение же объемного образования в полости малого таза (отграниченный перитонит, перекрут овариаль-ной или параовариалъной кисты и т.п.) с учетом длительности заболевания более достоверно и информативно при ультрасонографии. Задачи дифференциальной диагностики могут значительно расширить показания к пальцевому ректальному исследованию при парапроктите, сакроилеите, илеоцекальной инвагинации и др. Однако оценка результатов ректального исследования у детей млсдшего возраста сложна и субъективна. Само же исследование связано со значительным отрицательным психо-эмоциональным влиянием на ребенка, нередко затрудняющим дальнейшие контакты врача с больным ребенком в процесс г обследования.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.