цикла.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
История болезни - медицинский документ, имеющий первостепенное клиническое и научное значение, но при одном условии, - когда этот документ составляет квалифицированный, добросовестный, честный врач. Составление истории болезни - ответственная творческая работа врача по закреплению в служебном документе, юридическому оформлению всех данных объективного состояния больного. Общие принципы ведения истории болезни (форма № 003/у), карты амбулаторного наблюдения регламентируются специальной инструкцией МЗ РБ. Своевременное и тщательное составление любой медицинской документации является прямой служебной обязанностью и одним из ведущих критериев профессиональности поведения врача [4].
Тщательное и аккуратное оформление истории болезни, являющейся научным и юридическим документом, свидетельствует об уровне клинического мышления врача, качестве диагностического и лечебного процесса.
Оформление истории болезни
Учебная история болезни оформляется в ученической тетради или на стандартных листах формата А-4 рукописным или принтерным способами с двусторонней печатью, либо представляется на дискете 3.5". Шрифт Times New Roman, 12 пунктов, в текстовом редакторе Word 6,0. Ширина полей справа -3,0см, слева - 1,3см, сверху - 2,0 см, снизу - 2,5см. Исправления, сокращения в тексте (кроме общепринятых) не допускаются. Дневники наблюдений течения болезни, листы назначений за период курации должны иметь личную подпись куратора-студента. Оформление титульного листа и основные разделы учебной истории болезни показаны в приложении 1. Клиническая история болезни оформляется в соответствии с формой № 003/у.
Систематизированное размещение полученных сведений по разделам (Приложение 7) обеспечивает высокое качество оформления истории болезни, но не определяет последовательность приемов обследования. Наиболее важную информацию следует выделять в тексте подчеркиванием, символом.
Степень детализации информации в истории болезни определяется следующими принципами [6]:
О фиксируется вся информация, как положительные, так и отрицательные результаты обследования, на которых основываются диагностические и лечебно-тактические суждения врача;
О следует записать все отрицательные результаты обследования данной анатомической области при возникновении предположения о наличии патологии именно в данной области;
О большая часть отрицательных результатов может быть опущена при записи. Отметить необходимо лишь те, которые имеют отношение к жалобам больного или обоснованию суждений врача в процессе диагностики;
О в изложении используются короткие и простые фразы, написанные разборчиво. При необходимости изложение иллюстрируют схемами.
Считаем также, что
• при описании патологического образования неэтично по отношению к больному и неинформативно использование в качестве «стандарта» размеров, формы, консистенции сравнение с плодами, фруктами, куриными яйцами и т.п.;
• необходимо полное и объективное описание всех выявленных признаков. Недопустимы констатирующие ощ-мки или заключения типа «дегидратация», «интоксикация», «ушибленнаи ринн» и т.п. Исключением является оценка общего состояния больного, которой и последующем уточняется и обосновывается результатами обследования.
Разделы исюрии болезни
Учебная история болезни в соответствии с клиническим профилем кафедр имеет различное содержание, но единую схему. Многократное повторение работы по оформлению учебной истории болезни на протяжении III-IY курсов обучения является одной из форм овладения навыком обследования больного.
После систематизированной регистрации в разделах «Анкетные данные», «Жалобы», «Анамнез заболевания», «Анамнез жизни», «Настоящее объективное состояние, местные проявления заболевания» и «Дополнительные исследования, результаты» всех признаков, описывающих настоящее состояние больного, формулируется клинический диагноз в соответствии с Международной статистической классификацией (МКБ IX) и рекомендованной к практическому применению клинической классификацией конкретного хирургического заболевания.
Обоснование клинического диагноза заключается в анализе всех установленных жалоб, местных и общих симптомов, клинической интерпретации результатов дополнительных исследований в их совокупности, причинно-следственной взаимообусловленности. Выделяют ведущие, существенные (патогномоничные) симптомы и проводят группировку отдельных симптомов в симптомокомплексы и синдромы, характеризующие отдельные стороны сущности распознаваемой болезни. На заключительном этапе осуществляют объединение всех симптомов и синдромов, исходя из главного (ведущего), на основе, прежде всего, одной нозологической единицы (диагноза) или же затем - на основе нескольких диагнозов. Среди выявленных нозологических единиц определяют диагноз основной, осложнения, сопутствующей нозологии.
Дифференциальная диагностика. Приводят перечень всех заболеваний, при которых возможно выявление указанных в обосновании диагноза симптомов и синдромов. Дифференциальную диагностику проводят, используя:
> выявление различий при семиотическом анализе результатов клинического обследования;
> оценку сочетаний местных симптомов (синдрома) с общими в дифференцируемых группах заболеваний;
> выявление при клиническом обследовании не характерных для распознаваемого заболевания симптомов.
Этиология и патогенез - раздел, специфичный для учебной истории болезни. С учетом современного научного знания излагается причина возникновения и механизмы развития патологического процесса (клиническая физиология), позволяющие объяснить все выявленные симптомы у больного, раскрыть их взаимосвязь. Именно понимание этиологии, патогенеза заболевания позволяет обосновать план этиотропного и патогенетического лечения.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.