Пальпацией выясняют тургор, развитие подкожно-жировой клетчатки -нормотрофия, паратрофия, гипотрофия, ожирение. Оценка дается с учетом рассчитанной степени дефицита или избытка массы тела в процентах от возрастной долженствующей массы. Определяется толщина кожной складки, ее эластичность, наличие и распространенность склеремы, пастозности, отеков и их локализация. Влажность или сухость кожи.
Термин «кожный покров» не следует использовать во множественном числе.
Пальпацией возможно обнаружение гипо- или гипертермии, гиперестезии, локальной болезненности, инфильтрации (уплотнения), подкожного дефекта, объемного образования в покровных тканях. При описании объемного образования указываются:
• локализация;
• размеры плоскостные или объемные;
• форма (очертания - линейные, округлые, неправильные и контуры -четкие, неотчетливые);
• болезненность - наличие или отсутствие;
• подвижность, смещаемость;
• поверхность - гладкая, бугристая;
• консистенция - мягкая, эластичная, плотная;
• связь с кожей, внешний вид кожи или слизистой оболочки над объемным образованием;
• симптомы флюктуации, зыбления - наличие или отсутствие. Указанные признаки используются при описании периферических регионарных лимфатических узлов, пальпируемого объемного образования в органах и полостях.
Физикальное обследование костно-суставной и мышечной системы
осуществляется с использованием методик осмотра, функционального исследования, пальпации и перкуссии. Определяют тип конституции - нормостениче-ский, астенический, гиперстенический по величине реберно-эпигастрального угла. Характеризуют нарушения осанки - сколиоз, лордоз, кифоз и др. При этом возможно выявление симптома Сенатора при поддиафрагмальном абсцессе. Отмечают видимые деформации, особенности и врожденные аномалии костей, мышц головы, шеи, грудной клетки, живота, конечностей плечевого и тазового пояса. При этом возможно выявление спинномозговой грыжи, эпителиальных копчиковых погружений и т.п. Оценивают пропорциональность развития с учетом возраста и пола больного ребенка. Мышечный рельеф характеризуется гипертрофией, атрофией. Оценивается мышечный тонус (гипо- или гипертонус, атония), тургор мышц. С учетом данных субъективного обследования проводят поиск, мышечного дефекта, объемного образования.
При обследовании суставов отмечают выявленные деконфигурацию, деформации, периартрикулярный отек, гиперемию кожи, гипертермию. Оценивают симметричность. Исследуют двигательную активность при активных и пассивных движениях в суставах - диапазон и быстрота, величина ограничения (в градусах) сгибания или разгибания, ротации, отведения с предположительным определением вероятной причины (дисплазия, вывих, противоболевая контрактура, травматическое повреждение, объемное образование и т.п.). У новорожденных возможно обнаружение псевдопареза конечности при остром остеомиелите. Указывают особенности походки, результаты исследования функциональной нагрузки при ходьбе, подъеме по лестнице и др.
Ребенок X., 14 лет получил бытовую травму - ушиб в области верхней трети правой голени. В связи с болью, нарушением опорной функции конечности (хромота при ходьбе), повышением температуры тела был осмотрен хирургом-травматологом поликлиники. Установлен ушиб и растяжение связок коленного сустава. Выполнена иммобилизация конечности. Рекомендовано применение местно согревающего компресса. В связи с ухудшением состояния на 3-й день болезни госпитализирован в отделение травматологии районной больницы с предположительным диагнозом гемартроза коленного сустава. 16
При пункции сустава диагноз не подтвержден, однако дополнительные иссле-; дования, консультации со специалистами не проводились. На 4-й день болезни в связи с «интоксикацией», признаки которой в истории болезни не отражены, проводится программа инфузионной терапии в объеме суточной потребности в течение 3,5 часа. При последующем осмотре хирургом - травматологом и реаниматологом отмечено ухудшение состояния - возбуждение, тахикардия (ЧСС 100 в мин.), тахипноэ, увеличение печени. После консультации хирургом отделения гнойной хирургии установлен диагноз острого гематогенного остеомиелита правой большеберцовой кости, сепсис. В тяжелом состоянии больной переведен в операционную, где выполнено вскрытие и дренирование параоссальной флегмоны голени, декомпрессионная фрезевая остеоперфорация большеберцовой кости. Во время операции проведена инфузия коллоидных ин-фузионых сред (ЦВД - 2 см водного столба) в объеме 1890 мл в течение 40 минут. Через 2 часа после операции в связи с неэффективным дыханием - перевод на ИВЛ. В последующие 10 часов продолжалась инфузионная программа в объеме 7,5 литра полиионных растворов и глюкозы. Рентгенологически диагностирована септическая пневмония. Исход — неблагоприятный. Патологоана-томическим исследованием подтвержден диагноз острого гематогенного остеомиелита большеберцовой кости, параоссальной флегмоны правой голени. Судебно-медицинская экспертиза истории болезни выявила грубые ошибки в оказании хирургической помощи, имевшие влияние на неблагоприятный исход. Ошибки обследования, клинического анализа результатов физикального и дополнительного (лабораторного, лучевого) обследования привели к необоснованной диагностике посттравматического растяжения связок коленного сустава. Так же, как и впоследствии неправильная оценка результатов некорректной инфузионной программы обусловила ошибочную оценку гипотонической гипергидратации, острой миокардиальной правожелудочковой недостаточности кровообращения с развитием синдрома «шокового легкого» как проявлений сепсиса, пневмонии.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.